Техника пункции вены и установки венозного катетера

Пункция вены и установка венозного катетера является обязательным компонентам любого вида анестезии. Необходимость надежного венозного доступа при анестезии. с одной стороны, обусловлена наличием определенного риска развития осложнений анестезии и операции. которые, как правило, предупреждаются и устраняются при помощи внутривенного введения определенных лекарственных препаратов, а, с другой стороны, определяется особенностями самого способа доставки внутривенных препаратов для наркоза .

На руку пациента выше места пункции вены накладывается венозный жгут с целью ограничения оттока крови ниже места сжатия. Наложение венозного жгута, а также активная работа рукой (сгибание и разгибание пальцев кисти) способствуют хорошему наполнению вен кровью, что улучшает условия для венопункции.

Процедура пункции вены требует соблюдения строгой стерильности. Стерильными ватными шариками проводится обработка кожных покровов в области, где будет выполняться установка венозного катетера.

Для пункции и канюляции периферических вен (канюляция – это введение канюли, катетера, в данном случае венозного катетера в периферическую вену) используются венозные катетеры различных размеров.

Рассмотрим нижнее фото. Венозный катетер состоит из колпачка (изображен сверху), собственно катетера или канюли (на изображении по середине), а также мандрена (изображен снизу рисунка).

Венозный катетер (канюля) выполнен из полимерного материала (чаще полиуретана). Конец венозного катетера не острый, поэтому он не травмирует венозную стенку.

Канюля по размеру совсем не большая, она с легкостью помещается на ладони.

Сперва венозным катетером (а точнее острием мандрена) прокалывается кожа над веной выбранной для пункции. Затем катетер проводится под кожей немного дальше, после чего производится прокол стенки самой вены.

Критерием попадания венозной канюли в просвет вены является появление в павильоне мандрена темно-вишневой крови .

После появление в павильоне крови, металлический мандрен немного вытаскивается из просвета канюли, а сама канюля продвигается дальше по просвету вены. Подтаскивание мандрена предотвращает прокол другой стенки вены при продвижении венозного катетера вперед.

Наложенный ранее венозный жгут снимается.

Перед окончательным вытаскиванием из венозного катетера мандрена анестезиолог проводит пережатие вены выше стояния кончика венозной канюли, что предупреждает вытекание крови из венозного катетера.

Металлический мандрен вытаскивается из просвета венозного катетера.

К венозному катетеру присоединяется система для внутривенного вливания.

Возможность быстрого вливания жидкости через венозный катетер, отсутствие боли в месте стояния венозного катетера, а также отсутствие припухлости возле катетера – являются признаками, которые еще раз подтверждают правильность расположения венозного катетера.

После того, как мы удостоверились в том, что венозный катетер находится в просвете вены, накладывается стерильная фиксирующая повязка. Теперь венозный катетер готов к использованию.

Техника проведения инъекций

Медикаменты можно вводить в организм различными путями в зависимости от показаний: энтерально (внутрь) вводят лекарства в форме таблеток, порошков, растворов, микстур, капсул; ректалъно (в прямую кишку) — в виде свечей, клизм; парентерально (минуя ЖКТ) — в виде инъекций или нанося препараты на кожу, слизистые оболочки.

Общие правила выполнения инъекций
Инъекция — введение препарата путем его нагнетания под давлением в ту или иную среду или ткань организма с нарушением целостности кожных покровов [1]. Это один из самых опасных способов применения медикаментозных препаратов. В результате неправильно выполненной инъекции могут повреждаться нервы, кости, ткани, кровеносные сосуды или организм оказывается инфицированным микрофлорой.

Различают следующие виды инъекций: внутрикожные, подкожные, внутримышечные, внутривенные, внутриартериальные, внутрисуставные, внутрикостные, внутрисердечные, субдуральные, субарахноидальные (спинномозговые введения), внутриплевральные, внутрибрюшинные.

Для выполнения инъекций требуются стерильные инструменты — шприц и игла, а также спиртовые шарики, ра-створ для инъекции (инфузионная система). При использовании каждого элемента важно придерживаться определенных правил.

Шприцы. Приступая к работе, необходимо проверить целостность упаковки шприца, затем стерильно вскрыть ее со стороны поршня, взять шприц за поршень и, не вынимая из упаковки, вставить в иглу.

Иглы. Прежде всего проверяют целостность упаковки. Затем ее вскрывают стерильно со стороны канюли, аккуратно извлекают иглу из колпачка.

Инфузионные системы. Манипуляции выполняют в следующем порядке. Упаковку вскрывают по стрелке; закрывают роликовый зажим; удаляют защитный колпачок с иглы для флакона и вставляют иглу полностью во флакон с инфузионным раствором. Подвешивают флакон с раствором и сжимают подыгольную емкость, чтобы она заполнилась на '/2, открывают роликовый зажим и выпускают воздух из системы. Соединяют с иглой или внутривенным катетером, открывают роликовый зажим и регулируют скорость потока.

Набор лекарственного препарата в шприц из ампулы.
Прежде всего надо ознакомиться с информацией, помещенной на ампуле: название лекарственного препарата, его концентрация, срок годности. Убедиться, что лекарственный препарат пригоден для использования: нет осадка, цвет не отличается от стандартного. Постучать по узкой части ампулы, чтобы весь лекарственный препарат оказался в ее широкой части. Перед тем как отпилить шейку ампулы, нужно обработать ее ватным шариком с дезинфицирующим раствором. Прикрыть ампулу салфеткой, чтобы защитить себя от осколков. Уверенным движением отломать шейку ампулы. Ввести в нее иглу и набрать необходимое количество лекарственного препарата. Ампулы с широким отверстием не следует переворачивать. Нужно следить, чтобы при наборе лекарственного препарата игла все время находилась в растворе: в этом случае в шприц не попадет воздух.

Убедиться, что в шприце нет воздуха. Если на стенках есть воздушные пузырьки, следует слегка оттянуть поршень шприца, несколько раз «повернуть» шприц в горизонтальной плоскости и выдавить воздух.

Набор лекарственного препарата в шприц из флакона, закрытого алюминиевой крышкой. Так же как и в случае с ампулой, прежде всего нужно прочитать на флаконе название лекарственного препарата, концентрацию, срок годности; убедиться, что цвет не отличается от стандартного. Флаконы с растворами проверяют на сохранность упаковки и загрязненность. Затем отгибают нестерильным пинцетом (ножницами и т.п.) часть крышки флакона, прикрывающую резиновую пробку. Протирают резиновую пробку ватным/ марлевым шариком, смоченным антисептическим средством. Вводят иглу под углом 90 ° во флакон. Набирают из флакона в шприц нужное количество лекарственного препарата. При каждом взятии содержимого из флакона используют отдельные стерильные иглы и шприцы. Вскрытые многодозные флаконы хранят в холодильнике не более 6 ч, если нет противопоказаний по инструкции.

Техника инъекций. При выполнении инъекций очень важно соблюдать определенные правила [2].

Подкожные инъекции. Лекарственное вещество при этом способе вводят непосредственно под подкожную клетчатку, желательно на участке, который хорошо кровоснабжается. Подкожные инъекции менее болезненные, чем внутримышечные. Паховая складка наиболее подходящее место для подкожных инъекций. Перед инъекцией кожу собирают в складку, чтобы определить толщину подкожной клетчатки. Захватив кожу большим и указательным пальцами, в образовавшийся треугольник делают инъекцию. Чтобы правильно ввести лекарство, необходимо точно рассчитать длину складки и толщину подкожной клетчатки. Иглу вводят под углом от 45 до 90° к поверхности кожи.

Внутримышечные инъекции. Этим способом вводят те лекарственные вещества, которые при подкожной инъекции дают сильное раздражение (сульфат магния) или медленно всасываются. Лекарство вводят в заднебедренную группу мышц или плеча.

Внутривенные инъекции. При этом способе из-за подвижности пациентов оптимально применять внутривенные катетеры. При выборе места катетеризации необходимо учитывать простоту доступа к месту пункции и пригодность сосуда для катетеризации. Осложнений практически не бывает, если соблюдены основные правила: метод должен стать постоянным и привычным в практике. При этом за катетером должен быть обеспечен безупречный уход [3].

Правила катетеризации вен
Показания к катеризации вен. Периферический внутривенный катетер — это инструмент, введенный в перифери-ческую вену и обеспечивающий доступ в кровяное русло.

Показания к применению внутривенного катера :
неотложные состояния, при которых необходим быстрый доступ в кровяное русло (например, если нужно экстренно и с большой скоростью ввести препараты);
назначенное парентеральное питание;
гипергидратация или гидратация организма;
переливание препаратов крови (цельная кровь, эритроцитная масса);
необходимость в быстром и точном введении препарата в эффективной концентрации (особенно когда препарат может изменить свои свойства при оральном приеме).

Хорошо выбранный венозный доступ во многом обеспечивает успешность внутривенной терапии.

Критерии выбора вены и катетера. При внутривенных инъекциях преимущество остается за периферическими венами. Вены должны быть мягкими и эластичными, без уплотнений и узлов. Лучше вводить препараты в крупные вены, на прямом участке, соответствующем длине катетера. При выборе катетера (рис. 1) необходимо ориентироваться на следующие критерии:
диаметр вены (диаметр катетера должен быть меньше диаметра     вены);
необходимая скорость введения раствора (чем больше размер катетера, тем выше скорость введения раствора);
потенциальное время нахождения катетера в вене (не более 3 дней).

При катетеризации вен предпочтение нужно отдавать современным тефлоновым и полиуретановым катетерам. Их применение существенно снижает частоту осложнений и при качественном уходе срок их эксплуатации значительно выше. Наиболее часто причиной неудач и возникновения осложнений при катетеризации периферических вен служат отсутствие практических навыков у персонала, нарушение методики постановки венозного катетера и ухода за ним. Это во многом обусловлено отсутствием в ветеринарной медици-не общепринятых стандартов катетеризации периферических вен и ухода за катетером.

Стандартный набор для катетеризации периферической вены (рис. 2) включает в себя стерильный лоток, стерильные шарики смоченные дезраствором, стерильные «штанишки», лейкопластырь, периферические внутривенные катетеры нескольких размеров, жгут, стерильные перчатки, ножницы, бинт средний.

Постановка периферического катетера. Начинают с того, что обеспечивают хорошее освещение места манипуля-ций. Затем руки тщательно моют и высушивают. Собирают стандартный набор для катетеризации вены, при этом в наборе должно быть несколько катетеров различных диаметров.

Накладывают жгут на 10. 15 см выше предполагаемой зоны катетеризации. Выбирают вену путем пальпации.

Подбирают катетер оптимального размера, учитывая размер вены, необходимую скорость введения, график внутривенной терапии.

Повторно обрабатывают руки, используя антисептик, надевают перчатки. Место катетеризации обрабатывают кожным антисептиком в течение 30. 60 с и дают высохнуть. Не следует пальпировать вену повторно! Зафиксировав вену (ее прижимают пальцем ниже предполагаемого места введения катетера), берут катетер выбранного диаметра и снимают с него защитный чехол. Если на чехле расположена дополнительная заглушка, чехол не выбрасывают, а держат между пальцами свободной руки.

Катетер вводят на игле под углом к коже 15 °, наблюдая за индикаторной камерой. При появлении в ней крови уменьшают угол наклона иглы-стилета и на несколько миллиметров вводят иглу в вену. Зафиксировав иглу-стилет, медленно до конца сдвигают канюлю с иглы в вену (иглу-стилет пока не удаляют полностью из катетера). Снимают жгут. Нельзя вводить иглу в катетер после смещения его с иглы в вену! Пережимают вену, чтобы уменьшить кровотечение, и окончательно удаляют иглу из катетера. Иглу утилизируют с учетом правил безопасности. Снимают заглушку с защитного чехла и закрывают катетер или присоединяют инфузионную систему. Катетер фиксируют на конечности.

Правила ухода за катетером
Каждое соединение катетера — это ворота для проникновения инфекции. Нужно избегать многократного прикосновения руками к инструментарию. Рекомендуют чаще менять стерильные заглушки, никогда не пользоваться заглушками, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована.

Сразу после введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови катетер промывают  небольшим  количеством  физиологического  раствора.

Чтобы предупредить тромбоз и продлить срок функционирования катетера в вене, катетер рекомендуют промывать физиологическим раствором дополнительно — днем, между инфузиями.

Осложнения после катетеризации вен подразделяют на механические (5. 9 %), тромботические (5. 26 %), инфекционные (2. 26 %).

Нужно следить за состоянием фиксирующей повязки и менять ее при необходимости, а также регулярно осматривать место пункции, с тем чтобы как можно раньше выявить осложнения. При появлении отека (рис. 3), покраснения, местном повышении температуры, непроходимости катетера, подтекании, а также при болезненных ощущениях животного, которому вводят препарат, сестра удаляет катетер и ставит в известность врача.

Рис. 3. Отек конечности у животного при неправильной фиксации катетера (лапа очень сильно перетянута пластырем)

При смене лейкопластырной повязки запрещается пользоваться ножницами, т.к. можно отрезать катетер, в результате чего он попадет в кровеносное русло. Место катетеризации рекомендуют менять каждые 48. 72 ч. Для удаления венозного катетера необходимы лоток, шарик, смоченный дезраствором, бинт, ножницы.

Заключение
Несмотря на то что катетеризация периферических вен значительно менее опасная процедура, чем катетеризация центральных вен, при нарушении правил она может вызвать комплекс осложнений, как и любая процедура, нарушающая целостность кожного покрова. Большинства осложнений можно избежать при хорошей манипуляционной технике персонала, строгом соблюдении правил асептики и антисептики и правильном уходе за катетером.

Литература
1.    Справочник для медицинской сестры процедурного кабинета. — СПб. «Типография «Береста», 2007.
2.    Митин В.Н. Доврачебная помощь мелким домашним животным. — М. КолосС, 2005.
Справочник для медицинских сестер реаниматологического отделения // Под ред. А.Я. Гриненко. — СПб. Комитет по здравоохранению Ленинградской области, Ассоциация медицинских сестер, 2007.

СВ. Панфилова, Клиника экспериментальной терапии ГУ РОНЦ им Н.Н. Блохина РАМН (Москва)

Иглы-бабочки для забора крови BD Becton Dickinson Vacutainer (Вакутейнер), Greiner Vacuette (Грайнер Вакуетт) и Terumo (Терумо)

Бабочки (Устройства для взятия венозной крови BD Becton Dickinson Vacutainer (Вакутейнер), Greiner Vacuette (Грайнер Вакуетт) и Terumo (Терумо) с опцией дополнительной безопасности для медицинского персонала и стандартные) применяются для забора биоматериала крови из вены на анализ у детей и у пациентов с плохими тонкими ломкими венами.

Иглы-бабочки с гибким катетером и люер-адаптером для забора крови в вакуумные пробирки используются как система для взятия венозной крови преимущественно у детей и лиц с "трудными" венами. Они предназначены для использования вместо двусторонних игл в составе системы для забора венозной крови совместно с вакуумными пробирками и держателями у "проблемных" пациентов c труднодоступными венами, как у взрослых, так и у детей.
Устройства для забора крови с иглой-бабочкой особенно актуальны в педиатрии, геронтологии, ветеринарии (особенно у мелких животных) и в отделениях реанимации.

Каждая игла-бабочка стерильна и имеет индивидуальную упаковку.
Размеры иглы-бабочки с катетером соответствуют размерам инъекционных игл (G21, G22, G23, G24, G25). Цветовая кодировка хаба/головки иглы производится в соответствии со стандартом ISO (в зависимости от диаметра).
Выпускаются несколько типов игл-бабочек, в том числе безопасные, имеющие замок, предотвращающий повторное использование и травматизацию персонала.
Иглы-бабочки "Safety" снабжены различного рода закрывающими иглу устройствами для того, чтобы после венепункции игла ни в коем случае никого не поранила. Эти Safety опции значительно уменьшают риск укола иглой после забора крови.
Иглы-бабочки одноразовые, стерилизованы этиленоксидом. Для быстрого и безболезненного входа в вену все иглы силиконизированы с обеих сторон, имеют двойной косоугольной срез с V-образной лазерной заточкой. Пункционный конец иглы тонкий и острый, обеспечивает максимальный комфорт для пациента за счет специальной заточки иглы.

Гибкие "крылышки" обеспечивают более легкую и эффективную фиксацию, а большая площадь их захвата (при технике венепункции "держась за крылышки") еще и легкость введения в вену.
Иглы-бабочки имеют выступы в виде крыльев и более удобны для пункции труднодоступных и тонких вен. Крылышки в соответствии с калибром/диаметром иглы имеют цветовую кодировку по ISO: 21g зеленый, 22g черный, 23g голубой или синий, 24g фиолетовый, 25g оранжевый. Иглы бабочки для взятия крови также различаются и по длине соединительной трубки-катетера ("хвоста") (9-10, 17,8-18-19, 30 см).

Иглы-бабочки снабжены гибким катетером из апирогенного материала, не содержащего латекс; на конце катетера находится люер-адаптер для соединения с холдер-держателем. Выпускаются варианты устройств для взятия крови с интегрированными люэр-адаптером и холдер-держателем, в последний можно сразу вставлять пробирку, не присоединяя дополнительно закупаемый холдер-держатель. Сняв с катетера луер адаптер, можно подсоединить иглу-бабочку к шприцу либо к системе для вливания растворов и произвести как забор крови, так и внутривенную инъекцию или инфузию "за один укол".
Дополнительная гибкая и прозрачная магистраль катетера (различной длины 9–30 см), обеспечивает комфорт для пациента, при этом игла не двигается внутри вены при манипуляциях с трубкой, холдер-держателем и пробирками, следовательно, риск механического повреждения сосудистой стенки сводится к минимуму.
Прозрачная трубка-трубка обеспечивает визуальный контроль попадания иглы в вену, так как при успехе венепункции венозная кровь сразу визуализируется в трубке-катетере.

На конце соединительной трубки-катетера находится луэр-адаптер для вкручивания в стандартный держатель. Фирма Terumo выпускает иглы-бабочки с луер-адаптерами, имеющими штыковой разъем для терумовских автоматических холдер-держателей. Игла луер-адаптера обращена к пробирке и имеет защитную резиновую мембрану (клапан) со свойствами ниппеля.
Игла луер-адаптера закрыта силиконовой мембраной, предотвращающей вытекание крови, что позволяет взять кровь в несколько пробирок.

Диаметр иглы, G (гейч)

367284
Комплект для взятия крови BD Vacutainer с защитным механизмом Системы Safety-Lok, 23G, 0.75, 7 дюймов; (0,6 х 19 мм, длина катетера 18 см 178 мм), люер-адаптер, голубые крылышки

450371
Игла-бабочка Greiner Vacuette с луэр-адаптером и держателем длина катетера 19 см 21G x 3/4'' 0,8 * 19 мм, зеленые крылышки

• Взятие образцов крови у новорожденных и грудных детей, когда необходимый объем крови больше, чем можно получить ланцетом из пятки.
• Более безопасный забор образцов крови у сопротивляющихся (драчливых) пациентов.
• При заборе крови с тыльной стороны кисти риск повреждения нервов при использовании игл-бабочек гораздо меньше, чем при использовании обычных двусторонних игл для взятия крови в вакуумные пробирки.
• В случае "трудных" вен медсестра (медбрат) сразу видит кровь в начале гибкого катетера иглы-бабочки, как только попадает в вену.

• Иглы в иглах-бабочках обычно (но не всегда - как закажете, есть иглы-бабочки/устройства для забора крови диаметром 21g 0,8 мм и 22g 0,7 мм) меньше диаметром, чем обычные двусторонние иглы для взятия крови, что увеличивает вероятность повреждения клеток крови за счет гемолиза или слипания тромбоцитов.
• При заборе крови через иглы-бабочки с катетером время нахождения иглы в вене относительно больше, так как через иглу-бабочку и её катетер ("хвост") кровь течет относительно медленнее.
• Иногда, при малом объеме первой из серии пробирок, крови в первую пробирку поступает недостаточно, так как вакуум из пробирки расходуется на заполнение соединительной трубки-катетера устройства для забора крови. Некоторые советуют использовать для заполнения мертвого пространства пустую вакуумную пробирку без наполнителя, которую потом утилизировать.
• При заборе крови на серию анализов в многочисленные вакуумные пробирки иногда возникает нужда в повторной венепункции, так как в тонкой вене (откуда обычно и берут кровь иглами-бабочками) может не хватить крови на все пробы.
• Некоторые медсестры говорят о более частом "убегании" и "спадании" вен при пункции вен бабочками. Что тоже объяснимо - "хорошие" вены пунктируются обычными иглами.
• Иглы-бабочки для взятия крови стоят дороже обычных двусторонних игл.

ООО "Кэлли" поставляет и обычные, невакуумные иглы бабочки Terumo Surflo SV-BL и B.Braun Венофикс (Venofix). Их можно использовать и для забора крови при доукомплектации луер-адаптерами :

• 367300 Вакутейнер Луер Адаптер, для взятия нескольких проб из катетеров или для присоединения к канюлям люер. Безопасный клапан для заполнения пробирок. Синий.
• 450070 Луэр-адаптер Greiner Vacuette, 20G, 100 шт./уп.
• XX*MN2000M Иглы-адаптеры Луер для забора крови в вакуумные пробирки из внутривенных катетеров (браунюль), обычных игл
• XX*MN2000Q Иглы-адаптеры Луер автоматические для забора крови в вакуумные пробирки из внутривенных катетеров (браунюль), обычных игл с помощью автоматических холдер-держателей Terumo

Правила установки периферических венозных катетеров

Ничто не бывает столь важным для
пациента

в критическом состоянии, как
надежный венозный

доступ, особенно если он утерян.

Задача данного руководства -
дополнить теоретические и практические навыки техники установки
периферических внутривенных катетеров и канюль (ПВК). Здесь
описаны основные правила выбора типа ПВК, места его установки,
подготовки места к манипуляции, непосредственно самой техники
установки, последующего ухода, а также возможные осложнения и
правила удаления ПВК. Данные рекомендации носят общий характер и
детали могут отличаться от принятой в той или иной клинике
практики, поэтому они должны применяться с учетом особенностей
Вашей клиники.

Внутривенная катетеризация не является
сложной процедурой, связанной с высоким риском осложнений,
однако её реализация и последующее внутривенное введение
лекарственных препаратов или растворов могут вызывать развитие
таких осложнений, как гематома, флебит или инфильтрация, поэтому
не следует пытаться проводить внутривенную терапию без
соответствующих профессиональных навыков. В настоящий момент
считается, что данная процедура может выполняться
квалифицированными медицинскими сестрами.

Хотя осложнения полностью предупредить
невозможно, соблюдение правильной техники установки,
высокие стандарты гигиены и применение соответствующего
оборудования помогут свести к минимуму вероятность развития
осложнений и их тяжесть.

Показания к установке ПВК:

Поддержание или коррекция водного баланса в случаях, когда
пациент не в состоянии принимать жидкость пероральным путем.

Частое внутривенное введение лекарственных средств.

Переливание крови и её компонентов.

Оперативное вмешательство (наркоз).

Введение некоторых растворов или лекарственных средств,
оказывающих выраженное раздражающее действие на внутреннюю
оболочку вены (например растворы с высокой осмолярностью).

Переливание больших объемов крови.

Необходимость обеспечения высокой скорости инфузии (более
200 мл/мин.)

Периферические венозные канюли предназначены
для установки только в периферические вены. Попытки
использования их для установки в центральную вену могут привести
к осложнениям. Приоритеты по выбору вены для канюляции:

Хорошо визуализируемые вены с хорошо
развитыми коллатералями.

Вены с не доминирующей стороны тела ( у
правшей - левая, у левшей - правая).

Вены со стороны противоположной
оперативному вмешательству.

Вены с наибольшим диаметром.

Наличие прямого участка вены по длине
соответствующего длине канюли.

Наиболее подходящие для установки ПВК вены и
зоны (тыльная сторона кисти, внутренняя поверхность
предплечья) представлены на следующем рисунке.

Считаются непригодными для канюляции
следующие вены:

Вены нижних конечностей (низкая скорость
кровотока в венах нижних конечностей приводит к повышенной
опасности тромбообразования);

Места изгибов конечностей (околосуставные
области);

Вены, расположенные близко к артериям
(возможность проведения пункции артерии);

Срединная локтевая вена ( Vena
mediana cubiti ). Во всех руководствах и протоколах
данная вена не рекомендуется для канюляции/катетеризации.
Пункция данной вены по протоколам допустима в 2-х случаях -
забор крови на анализ, при оказании экстренной помощи и
плохой выраженности остальных вен.

Плохо визуализируемые поверхностные вены;

Хрупкие и склерозированные вены;

Инфицированные участки и участки
повреждения кожи;

Глубоко лежащие вены;

Выбор типа и размера катетера .

Врач или медицинская сестра должны принимать
решение о выборе ПВК после оценки доступности и состояния вен
конкретного пациента. При выборе канюли необходимо учитывать
потребности пациента, план лечения, скорость предполагаемой
инфузии и длительность предстоящей канюляции.

Характеристики ПВК в зависимости от материла.
из которого изготовлена канюля:

Тефлон ( FEP ) .
Достоинство канюли - низкий коэффициент поверхностного трения.
За счет этого обеспечивается быстрая безболезненная пункция. Рекомендованные сроки нахождения в вене: 48 - 72 часа.
Неустойчивые на изгиб (при нескольких повторных перегибах канюли
возможен перелом канюли с её фрагментацией). ПВК из данного
материала подходят для большинства случаев необходимости
обеспечения надежного венозного доступа, особенно в условиях
оказания скорой медицинской помощи. Торговые марки:
Vasofix. Romed.

Политетрафторэтилен ( PTFE ) .
Низкий коэффициент поверхностного трения сочетается с несколько
более лучшей гибкостью канюли. Рекомендованные сроки нахождения
канюли в вене: 48 - 72 часа. Торговые марки:
BD Venflon, BD Neoflon, KDM.

Полиуретан. Очень мягкий,
термопластичный материал. За счет этих качеств наиболее бережно
взаимодействует с внутренней стенкой вены, минимизируя таким
образом риск развития механического флебита. Однако, если
температура окружающей среды приближается к температуре тела
(лето, отделения для новорожденных, длительное нахождение канюли
перед установкой в кармане), мягкость материала катетера может
препятствовать удобной его установке - катетер при пункции кожи
"играет в гармошку". Для профилактики данной проблемы все
производители, выпускающие ПВК из данного материала и особенно
поставляющие его в страны с жарким климатом рекомендуют перед
постановкой поместить ПВК на несколько минут в холодильник:
материал при охлаждении станет твердым, а после установки
приобретет необходимую мягкость. Рекомендуемые сроки нахождения
в вене ПВК из полиуретана: 48 - 72 часа. Полиуретан не обладает
настолько гладкой поверхностью как тефлоны и в связи с этим шанс
образования тромба на данном ПВК выше чем на тефлоновом.
Торговые марки: Delta Ven.

Виалон ( BD Vialon™) .
Одна из форм полиуретана. За счет специальной обработки
поверхность катетера очень гладкая, в отличие от обычного
полиуретана. За счет последнего риск образования тромба на ПВК
не превышает риск образования тромба на катетере из тефлонов.
Термопластичность аналогична полиуретану. Рекомендованные сроки
нахождения в вене: 72 часа (в некоторых
печатных изданиях указаны более длительные сроки рекомендованные
по нахождению ПВК из данного материала в вене, однако в
материалах завода-производителя указываются сроки до 72 часов). Применение данного материала
существенно снижает риск таких осложнений как механический
флебит и инфильтрация. Канюли из
данного материала рекомендованы для
применения в педиатрии, а также у пациентов с хрупкими
склерозированными венами. Торговые
м арки: BD Venflon
Pro, BD Insyte, BD Adsyte (данный материал для является
собственной разработкой компании BD ,
поэтому из виалона производятся ПВК только данного
производителя).

Таким образом, определив по упаковке материал
из которого изготовлена канюля, медицинская сестра может
спрогнозировать предстоящие трудности, при канюляции и
предполагаемый срок нахождения канюли в вене или подобрать
необходимый ПВК под потребности пациента и плана предстоящего
лечения.

Все ПВК делятся на портированные (с наличием
дополнительного инъекционного порта) и непортированные (без
порта). На территории североамериканских стран и Японии большее
распространение получили непортированные ПВК. Это связано с тем,
что на территории этих стран наличие дополнительного
инъекционного порта в ПВК расценивается по протоколам страховых
компаний как дополнительное место возможного инфицирования линии
или системы. На территории Европы, в том числе и в Украине,
наибольшее распространение получили портированные ПВК.

Особого внимания заслуживают педиатрические
ПВК (24 - 26 G ) по наличию у них
инъекционного порта. Считается, что данные размеры ПВК не должны
иметь порта, так как они, как правило, применяются на венах
очень малого диаметра и "гидроудар", который возникает при
открытии порта может привести к разрыву вены.

Кроме того, при выборе ПВК стоит обратить
внимание на следующие их особенности: трим и форму заточки
кончика иглы канюли. Тримом называется расстояние от начала
среза иглы до начала катетера. При очень большом триме типичным
осложнением является сквозной прокол вены. Если трим очень мал
(катетер начинается сразу за началом среза иглы) типичным
осложнением является деформация катетера в "гармошку". Для
каждого размера (диаметра ПВК) существует свой размер трима,
который был определен эмпирическим путем. Именно поэтому перед
установкой ПВК без необходимости не стоит снимать канюлю с иглы,
так как, особенно на малых размерах, нарушается трим.

Размер ПВК определяется в
G (гейчах). В соответствии с размерами производится
цветовая маркировка ПВК, единая для всех производителей, которые
соблюдают стандарты. Данная величина обратно
пропорциональна диаметру, т.е. чем больше G
тем тоньше ПВК.

Для каждого размера ПВК существует своя область
применения. Через тонкие ПВК плохо проходят вязкие жидкости и
эритроцитарная масса. Размеры ПВК в G,
мм и соответственно области применения приведены в следующей
таблице.

Пропускная способность
ПВК

14 G
( 2,0 х 45 мм )

Быстрое переливание больших
объемов жидкости или препаратов крови.

16 G
( 1,7 х 45 мм )

Быстрое переливание больших
объемов жидкости или препаратов крови.

17 G ( 1,4
х 45 мм )

Переливание больших объемов жидкости и препаратов
крови.

18 G
( 1,2 х 32-45 мм )

Пациенты которым проводится
переливание препаратов крови (эритроцитарной массы) в
плановом порядке.

Онкология, педиатрия, тонкие
склерозированные вены.

Обратите внимание, что препараты крови (эритроцитарная
масса) рекомендовано переливать через ПВК от 18 G
(зеленого цвета) и толще. Через более тонкие размеры
инфузия с затруднительна и требует применения дополнительных
мероприятий для обеспечения необходимой скорости инфузии. В том
случае, если пациент готовиться к оперативному вмешательству и
трудно предсказать необходимость трансфузии эритроцитарной
массы, рекомендуется использовать
ПВК 18 G (зеленого цвета) - самый
тонкий из тех размеров, которые обеспечивают нормальную скорость
препаратов крови. Таким
образом, исходя из необходимой скорости предстоящей инфузии и
состояния вен пациента возможно подобрать необходимый размер ПВК.

В случае, если возникает необходимость
произвести несколько постановок ПВК, сменить их в связи с
окончанием рекомендованного срока нахождения ПВК в вене или
возникновением осложнений, существуют рекомендации относительно
выбора места венепункции: Первичная установка производится с
недоминирующей стороны тела или со стороны противоположной
оперативному вмешательству, как можно дистальнее (тыльная
сторона кисти). Каждая последующая венепункция производится на
противоположной руке и проксимальнее (выше по ходу вены)
предыдущей венепункции. Применение данного правила позволяет
минимизировать риск возникновения такого осложнения, как флебит.

После того, как выбор ПВК и вены завершен,
одеваем перчатки и приступаем к канюляции вены.

Для правильной установки ПВК в вену, берем
ПВК в руку, используя для этого один из вариантов захвата ПВК, в
зависимости от предпочтений медицинской сестры: продольный или
поперечный. Наиболее часто используется продольный захват.

Поперечный захват предпочтителен для
медицинских сестер, который больше привыкли пунктировать вену
иглами. В тоже время продольный захват позволяет надежно
фиксировать иглу ПВК по отношению к самой канюле (особенно если
кожа пациента достаточно груба) и не допустить "ухода" иглы в
канюлю.

Обрабатываем
кожу места предстоящей венепункции в соответствии с
внутрибольничным протоколом. В некоторых руководствах
встречается рекомендация обрабатывать кожу спирт-хлогексидиновой
смесью. Спирт надежно дезинфицирует кожу, а кристаллы
хлоргексидина, оставаясь на коже обеспечивают дезинфекцию кожи
на протяжении некоторого времени. В любом случае, обработка
места предстоящей канюляции, должна приравниваться к обработке
операционного поля.

Чем тщательнее будет проведена обработка
места установки ПВК, тем меньше шанс развития осложнений во
время нахождения канюли в вене. Время сэкономленное на обработке
кожи будет в дальнейшем потрачено на борьбу с инфекционными
осложнениями, развитие которых не добавляет положительного
имиджа ни клинике ни медицинскому персоналу.

Методика установки ПВК.

Накладываем жгут и принимаем меры к
наполнению вены.

Установить канюлю под относительно небольшим
углом (в зависимости от глубины вены).

Произведите венепункцию (об успешности
венепункции и нахождении иглы в вене свидетельствует появление
крови в камере визуализации). При этом скорость появления крови
в камере визуализации напрямую зависит от размера (диаметра)
ПВК: чем больше диаметр - тем быстрее появится кровь в камере
визуализации. Поэтому, при использовании тонких размеров ПВК
продвижение иглы необходимо производить медленнее, и
ориентироваться также на тактильные ощущения (при попадании иглы
в вену чувствуется "провал").

Как только в камере визуализации появилась
кровь - дальнейшее продвижение иглы необходимо остановить. После
попадания кончика иглы в вену игла двигается только на
извлечение из вены.

Аккуратно
продвигайте ПВК дальше в вену, при этом одной рукой фиксируется
игла-проводник, а другой рукой продвигается катетер, снимая его
таким образом с иглы-проводника. Сдвиньте катетер до необходимой
глубины или до полного его вхождения в вену, после чего
извлеките иглу-проводник.

Повторное введение иглы-проводника в катетер
находящийся под кожей недопустимо! Это может привести к
нарушению целостности катетера или обрезанию его иглой, в
результате чего часть катетера останется в вене. Для извлечения
фрагмента катетера, обрезанного иглой, из вены понадобится
хирургическое вмешательство.

Поэтому, в случае, если после извлечения
иглы, оказалось, что вена утеряна, необходимо полностью извлечь
катетер из под поверхности кожи, затем под контролем зрения
собрать ПВК (одеть катетер на иглу), и после этого повторить всю
процедуру установки ПВК сначала.

После
того, как катетер введен в вену, а игла-проводник извлечена,
необходимо закрыть катетер заглушкой, закрепить на коже с
помощью лейкопластыря или специальной повязки для фиксации
канюль. и промыть его через дополнительный порт (портированный
катетер) или через подсоединенную систему (непортированный
катетер).

При фиксации повязки не рекомендуется
заклеивать пластырем место входа катетера в кожу, так как это
приводит к накоплению экссудата и в последующем к развитию
инфекционного флебита.

Промывание катетера производиться раствором,
который выбирается в соответствии с внутрибольничным протоколом.
В качестве такого раствора может быть использован раствор
гепарина в физиологическом растворе.

Промывание катетера должно производиться
также после каждого сеанса инфузии. Регулярное промывание
катетера предотвращает развитие тромбов в просвете
катетеризированного сосуда и уменьшает количество осложнений
связанных с катетеризацией периферических вен.