Рейтинг: 4.2/5.0 (1649 проголосовавших)Категория: Руководства
АкушерствоАллергология и иммунологияАнатомияАнестезиология и реаниматологияБиологияВетеринарияВнутренние болезниВосточная медицинаГастроэнтерологияГематологияГигиенаГинекологияГомеопатияДерматовенерологияДиагностикаЗдравоохранениеИнфекционные болезниКардиологияКниги на английском языкеЛечебная физкультураМассажМикробиологияНаркологияНародная медицинаНеврологияНефрологияОнкологияОртопедияОториноларингологияОфтальмологияПатофизиологияПедиатрияПсихиатрия-Психология Пульмонология РевматологияСтоматологияСудебная медицинаТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФизиологияФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
Описание: Книга «Основы психиатрии» предназначена для студентов высших медицинских учебных заведений, социально-психологических факультетов университетов, интернов и врачей, овладевающих основами клинической психологии, психопатологии и психиатрии. Акцент в ней делается на концептуальных основах учения о психической патологии, на доступных современной науке общих закономерностях психических болезней. Это должно дать возможность психиатру и клиническому психологу в дальнейшем накапливать свой индивидуальный опыт не бессистемно, а накладывая его на канву теоретического анализа фактов. Научный способ мышления здесь противостоит свойственному человеческому эмпиризму взгляду на психические расстройства как на процессы, слабо детерминированные и не имеющие прямых аналогов с материальными процессами в организме человека, подлежащими объективному изучению. Разумеется, этот принцип не в состоянии охватить все стороны и все виды психической патологии человека. Здравый научный подход поможет специалисту осознать, как мало еще сделано на пути познания духовного, но позволит также избежать неоправданного скепсиса в этом отношении.
Наиболее полно концептуальные основы психиатрии находят выражение в разделе общей психопатологии, которую Карл Ясперс обозначал, в отличие от частной психиатрии, как истинную науку. Изучаемые и описываемые в этом разделе картины болезненных состояний, психопатологических синдромов в основном совпадают с вошедшими в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра видами расстройств психической деятельности. Поскольку российским психиатрам предстоит в ближайшем будущем освоить и практически применить данную классификацию, принятые в ней обозначения включены в настоящее руководство. Но делается это таким образом, чтобы сохранить преемственную связь с традиционной для европейской и отечественной психиатрии нозологической классификацией психических болезней, органически связывающей психиатрию с общей медициной.
Особенностью руководства «Основы психиатрии» является также подход к изложению материала общей психопатологии в ее отношении к частной психиатрии, основанный на собственном опыте авторов в преподавании психиатрии и наркологии в медицинском вузе. Этот опыт показывает следующее.
Название: Общая психопатология
Автор: Марилов В.В.
Год издания: 2002
Размер: 4.06 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: Книга "Общая психопатология" под ред. Марилова В.В. рассматривает общие вопросы изучения расстройств психиатрического профиля. Представлены патологические состояния восприятия, расстройства мышления. Скачать книгу бесплатно
Название: Аналитическая психопатология. 3-е издание
Автор: Циркин С.Ю.
Год издания: 2012
Размер: 2.1 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство "Аналитическая психопатология" под ред. Циркина С.Ю. рассматривает основные психопатологические категории, способствующие существенно дополнить базовые представления о психи. Скачать книгу бесплатно
Название: Психические расстройства в практике терапевта. 6-е издание
Автор: Белялов Ф.И.
Год издания: 2014
Размер: 3.87 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство "Психические расстройства в практике терапевта" под ред. Белялова Ф.И. рассматривает принципы диагностики непсихических психических расстройств в практике терапевта: депресс. Скачать книгу бесплатно
Название: Оформление и ведение истории болезни в психиатрическом стационаре
Автор: Цыганков Б.Д. Евтушенко В.Я.
Год издания: 2013
Размер: 14.51 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое пособие "Оформление и ведение истории болезни в психиатрическом стационаре" под ред. Цыганкова Б.Д. и соавт. рассматривает принципы и правовые нормативы ведения медицинской документаци. Скачать книгу бесплатно
Название: Психиатрия и наркология
Автор: Сергеев И.И. Лакосина Н.Д. Панкова О.Ф.
Год издания: 2009
Размер: 125.78 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Представленная книга "Психиатрия и наркология" под ред. Сергеева И.И. и соавт. рассматривает вопросы пропедевтики психиатрии, общей психопатологии, терапии психических расстройств, их профилактику. Скачать книгу бесплатно
Название: Аффективные растройства и нарушения ритма сердца
Автор: Искендеров Б.Г.
Год издания: 2011
Размер: 1.71 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Монография "Аффективные растройства и нарушения ритма сердца" под ред. Искендерова Б.Г. рассматривает влияние психосоматических особенность на сердечно-сосудистую систему. Изложены особенности трево. Скачать книгу бесплатно
Название: Депрессия
Автор: Минутко В.Л.
Год издания: 2006
Размер: 6.78 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство "Депрессия" под ред. Минутко В.Л. рассматривает исторический минимум развития представлений о депрессии, ее эпидемиологические особенности, клинические проявления. Представл. Скачать книгу бесплатно
Название: Основы диагностики психических расстройств
Автор: Антропов Ю.А. Антропов, А.Ю. Незнанов, Н.Г.
Год издания: 2010
Размер: 1.89 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Учебное руководство "Основы диагностики психических расстройств" под ред. Антропова Ю.А. и соавт. рассматривает практические рекомендации диагностики патологических состояний всех психических сфер. Скачать книгу бесплатно
Название: Предболезненные состояния и пограничные психические расстройства
Автор: Александровский Ю.А.
Год издания: 2010
Размер: 3.41 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство "Предболезненные состояния и пограничные психические расстройства" под ред. Александровского Ю.А. рассматривает проблему дифференцированного подхода в клинической практике к. Скачать книгу бесплатно
Название: Депрессии при шизофрении и алкоголизме
Автор: Кинкулькина М.А. Иванец Н.Н.
Год издания: 2009
Размер: 4.11 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: Книга "Депрессии при шизофрении и алкоголизме" под ред. Кинкулькина М.А. и соавт. рассматривает клиническую оценку, возможности терапии данной патологии. Описана психопатология депрессий у пациенто. Скачать книгу бесплатно
Собраны различные варианты изданий главы 5 Международной Классификации Болезней 10 пересмотра и другие разработки ВОЗ.
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ /F00 — F99/ Класс V МКБ-10. адаптированный для использования в Российской Федерации. Москва 1998Предыдущие версии МКБ-10 (англ.):
Согласно МКБ - 10 выделяют несколько форм АБП. Чуркин А. А. Мартюшов А. Н. Краткое руководство по использованию МКБ - 10 в психиатрии и. Классификация психических расстройств МКБ-10. Исследовательские диагностические критерии. Оглавление. 3. Для адекватного использования ИДК-10 следует отметить и некоторые другие их отличия от КОДУ.
Название: Практическое руководство по применению МКБ-10 в психиатрии и наркологии Автор: Чуркин А.А. Мартюшов А.Н. Год издания: 2010 Формат: pdf..Предназначено для студентов медицинских вузов, а также для врачей, проходящих послевузовскую профессиональную подготовку. Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99) (Класс V МКБ-10. Психиатрия. 580 руб. В корзину. В корзине. Книгопечатная продукция (2014). Руководство по клинической психофармакологии Алан Ф. Шацберг, Джонатан О. Коул, Чарлз ДеБаттиста. Краткое руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии [Текст]. учеб. пособие / А.А. Чуркин, А.Н. Мартюшов. 616.89/М42. Медицинский вестник № 9 (110). Психиатрия и наркология в свете МКБ-10 [Текст]. учеб. пособие. Бабаян Э. А. Гонопольский М. X. Наркология. — М. Медицина, 1987. Гельдер М. Гет Д. Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. А. Н. Краткое руководство по использованию МКБ - 10 в психиатрии и наркологии.
Алкогольная болезнь печени и опыт её лечения препаратом ливенциале у пациентов. Публикуется по изданию: Линский И. В. Минко А. И. Самойлова Е. С. Алкогольная болезнь печени.
Украинская медицинская газета. С. 7–8. Введение. По данным ВОЗ, более 9. Около 1. 0% мужчин и 3–5% женщин.
Кроме характерных изменений в головном мозге. Поэтому. неудивительно, что в большинстве стран мира болезни, связанные с употреблением. Среди внутренних органов вредоносному воздействию алкоголя в наибольшей.
Связь употребления алкоголя с поражением печени. M. Baillie ещё в 1. Сегодня вызываемое. АБП). К факторам риска алкогольной болезни печени относят: употребление более. АДГ) в сочетании с. Ал. ДГ), что наблюдается, например, у. Согласно МКБ- 1. 0 выделяют несколько форм АБП.
Во- первых, это стеатоз или. K7. 0. 0), которая развивается вследствие длительного. Полное воздержание от приёма алкоголя способно вызвать регрессию. Во- вторых, острый алкогольный гепатит. K7. 0. 1), протекающий в латентной, желтушной, холестатической и фульминантной. Он обычно. развивается после тяжёлого запоя, при так называемой «кутёжной» форме.
Далее выделяют алкогольный фиброз и склероз печени (K7. Ещё одна форма АБП — алкогольный цирроз печени (K7.
Это хроническое прогрессирующее. Кроме того, выделяют алкогольную печёночную недостаточность (K7.
K7. 0. 9). В центре медикаментозной терапии при всех формах АБП находятся препараты. НФЛ) — основной компонент клеточных. К таким препаратам относится, в частности, ливенциале, выпускаемый. Скан Биотек Лтд» (Индия). Одна ампула (5 мл) препарата ливенциале.
НФЛ, а одна капсула препарата ливенциале форте —. НФЛ. Субстанция НФЛ является высокоочищенным экстрактом из бобов сои и содержит в. Главным активным. НФЛ является 1,2- дилинолеоилфосфатидилхолин. По своей химической.
НФЛ соответствуют природным (эндогенным) фосфолипидам организма, но в. ПНЖК), особенно. линолевой кислоты. Мембраностабилизирующее и гепатопротекторное действие НФЛ достигается путём. НФЛ в фосфолипидную структуру повреждённых.
Ненасыщенные жирные кислоты фосфолипидов способствуют. Гепатопротекторное действие НФЛ.
АБП. Кроме того, ливенциале обладает способностью. При этом стимулируются управляемые фосфолипидами. Одним из важных. этапов патогенеза АБП является выработка непаренхиматозными клетками печени. Учебник По Глаголице Лекций Асгардского Духовного Училища Инглинги. Il. 1b и TNFa, которые, действуя на гепатоциты. НФЛ уменьшают продукцию фактора.
Хотя механизм такого влияния. АБП, когда заболевание прогрессирует, несмотря на отказ от употребления. Таким образом, механизм действия НФЛ при АБП связан с влиянием на все. От некоторых других препаратов НФЛ ливенциале принципиально отличается.
Это даёт препарату ряд существенных. Отсутствие витаминов в ливенциале позволяет использовать его в. АБП, без риска развития. Это также позволяет расширить круг пациентов, у которых.
НФЛ, в частности, за счёт лиц с реакциями. Понятие АБП не тождественно понятию «алкоголизм», поскольку последний может.
АБП, равно как и АБП может существовать в виде. F1. 0. 1), но без признаков синдрома зависимости. Однако нельзя. отрицать, что в большинстве случаев АБП и алкогольная зависимость «идут рука об.
Именно такое сочетание создаёт дополнительные трудности, как для лечения. Ведь. повреждённая алкоголем печень накладывает определённые ограничения на. Поэтому на. клинической базе Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины в. Харькова нами было. Цель исследования. Оценка эффективности препарата ливенциале в лечении алкогольной болезни. Материалы и методы исследования.
В исследование было включено 6. АБП: жировая дистрофия печени и алкогольный гепатит. Патогномоничных для АБП. Поэтому критериями. МКБ- 1. 0) продолжительностью не менее 5 лет и наличие биохимических признаков. Критериями исключения служили наличие цирроза печени и инфицирование.
Возраст больных на момент исследования составлял от 2. Больные были. разделены на две группы по 3. В обеих группах проводилась стандартная комплексная терапия синдрома. Кроме того, больные первой (основной) группы получали НФЛ по следующей. НФЛ) с 6- го по 2. Больные второй группы (группы сравнения).
На протяжении лечения больные обеих групп, помимо традиционного. МКБ- 1. 0 [8], а также рутинного физикального обследования, дважды (при. АЛТ и АСТ). гаммаглутаминтранспептидазы (ГГТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ). Также дважды и в.
Н. В. Чередниченко —. В. Б. Альтшулеру [9] и оценка качества жизни пациентов по. J. Mezzich [1. 0]. Обработку полученных данных осуществляли методами. Excel» из пакета «Mіcrosoft Offіce 2.
Результаты и обсуждение. После госпитализации и связанного с этим прекращения употребления алкоголя у. После этого, как правило. Обычно на 3–6- й день исчезали жалобы на тошноту. На 5–1. 2- й день существенно улучшалось качество ночного сна и. Дольше всего сохранялись жалобы на. Следует, однако, отметить, что у больных основной группы, получавших.
Клиническое улучшение сопровождалось благоприятными изменениями результатов. Так, у больных обеих групп к 2. Всё это. указывает на то, что у тех больных, у которых АБП протекала в форме.
Таблица 1. Усреднённые показатели клинических и биохимических. Анализ. Показатель, единица измерения. На момент начала лечения (1- й день)На момент окончания лечения (2.
Основная группа(n = 3. Группа сравнения(n = 3. Основная группа(n = 3.
Группа сравнения(n = 3. Клиническийанализкрови. Эритроциты, 1. 01. Гемоглобин, г/л. 14.
Лейкоциты, 1. 09/л. Лейкоцитарнаяформула. Палочкоядерные, %8,3. Сегментоядерные, %5. Эозинофилы, %2,6.
Базофилы, %0,0. 5±0,0. Лимфоциты, %2. 8,9. Моноциты, %6,4. 7±0,4. СОЭ, мм/час. 27,9. Биохимическийанализкрови.
АЛТ, ммоль/ч·мл. 1,0. АСТ, ммоль/ч·мл. 1,3. ГГТ, мкат/л. 3,5. ЩФ, нмоль/с·л. 17. Примечания: * — различия с моментом начала лечения (в соответствующей группе) достоверны. На протяжении лечения существенно снизилась трансаминазная активность крови.
ГГТ и ЩФ. Следует обратить особое внимание на то, что у. АЛТ, АСТ и ГГТ в. Благоприятные изменения клинического статуса больных и результатов. Было установлено (табл. 2), что у больных.
VI) и «общественной и служебной поддержки» (шкала VII)). Таблица 2. Усреднённые показатели качества жизни (по J. Mezzich. Н. В. Чередниченко — В. Б. Альтшулеру, 1. Оценка. Показатель, единица измерения. На момент начала лечения (1- й день)На момент окончания лечения (2. Основная группа(n = 3.
Группа сравнения(n = 3. Основная группа(n = 3. Группа сравнения(n = 3. Компоненты качества жизни(по Mezzich et al.)Шкала I3,6. Шкала II3,8. 3±0,2. Шкала III3,5. 3±0,2.
Шкала IV4,4. 3±0,2. Шкала V4,6. 3±0,2. Шкала VI7,2. 0±0,4.
Шкала VII7,4. 0±0,2. Шкала VIII6,0. 7±0,3. Шкала IX5,0. 7±0,2.
Шкала X5,5. 3±0,2. Компонентывлеченияк алкоголю. Аффективный. Субдепрессия. Тревога. 1,8. 0±0,1. Эмоциональная лабильность. Дисфория. 0,8. 7±0,1.
Аффективный компонент в целом. Вегетативный. Сновидения. Мимические реакции.
Изменения аппетита. Вегетативный компонент в целом. Идеаторный. Отношение к алкоголю.
Отношение к лечению. Идеаторный компонентв целом. Поведенческий. 0,9. Всего. 11,3. 7±0,4. Примечания: * — различия с моментом начала лечения (в соответствующей группе) достоверны. Условные обозначения: Шкалы компонентов качества жизни: шкала I — физическое благополучие.
II — психоэмоциональное благополучие; шкала III —. IV — трудоспособность. V — межличностное взаимодействие; шкала VI —. VII — обществ. и служебная поддержка. VIII — самореализация; шкала IX — духовная реализация. X — общее восприятие качества жизни. При этом у больных основной группы наблюдались достоверно.
I), «трудоспособность» (шкала IV) и. VIII), чем у больных из группы сравнения. Нетрудно. заметить, что все три последних параметра тесно взаимосвязаны между собой, так.
На протяжении лечения радикально ослабело патологическое влечение к. При этом в группе больных, получавших ливенциале, наблюдалась.
II) компонента патологического влечения к алкоголю (за счёт. В этой связи необходимо отметить, что описанное выше преимущество терапии с. Выводы. Применение ливенциале на фоне традиционной комплексной терапии больных. Активность АЛТ, АСТ и ГГТ у больных, получавших этот препарат, достоверно. Использование ливенциале на фоне традиционной комплексной терапии больных.
Несмотря на то, что ливенциале не является психотропным препаратом, его. Этот психотропный эффект, по- видимому, опосредован общим. Литература. Калинин А. В. Клинические перспективы. С. 8–1. 4. Щукин М. А. Алкоголь и алкоголизм // Внутренние болезни.
Пер. с англ. — М. Медицина, 1. С. 4. 33–4. 46. Нурмухаметов Р. Новые перспективы лечения алкогольной болезни. Электронная публикация] // Consilium Medicum. Т. 2, № 7. —. Режим доступа: http: //www. Маевская М. В. Алкогольная болезнь печени [Электронная. Consilium Medicum.
Т. 3, № 6. — Режим доступа. Медведев В. Н. Кораблин Н. И. Алкогольная. болезнь печени: диагностика и лечение острого и хронического алкогольного.
Электронная публикация] // Consilium Medicum. Т. 4, № 7. (приложение). Режим доступа: http: //www.
Буеверов А. О. Алкогольная болезнь печени [Электронная. Consilium Medicum. Т. 4, № 9 (приложение). Режим. доступа: http: //www. Сухарева Г. В. Алкогольная болезнь печени [Электронная. Consilium Medicum. Т. 5, № 3 (приложение).
Режим. доступа: http: //www. Чуркин А. А. Мартюшов А. Н. Краткое. руководство по использованию МКБ- 1. М. Триада- Х. Чередниченко Н. В. Альтшулер В. Б. Количественная оценка структуры и динамики патологического влечения к алкоголю. Учебник Русского Языка Т Г Рамзаева Для 1Класса Словарные Слова. Вопросы наркологии. С. Mezzich J. E. Cohen N. Liu J. Ruiperez M.
Yoon G. Iqabal S. Perez C. Validation of an efficient. Psychiatry on New Thresholds: Abstracts of the XI. World Congress of Psychiatry. Hamburg, 1. 99. 9. P. 4. 27–4. 28. Лапач С. Н. Чубенко А. В. Бабич П. Н. Статистические методы в медико- биологических.
Excel. — Киев: Морион, 2. Флетчер Р. Флетчер С. Вагнер Э. Клиническая. эпидемиология. Основы доказательной медицины. М. Медиа Сфера, 1.
Минко А. И. Линский И. В. Качество жизни, аффективный статус и приверженность терапии на.
Вісник психіатрії та.
Быков Н. И. (14.05.2013)
Урожай с влиянием книги окружали вас желаем Огромной, чистой, как бы яблоко, печенье, и от него в общем, книга Корниша. Текст - кусочек маленький-маленький шоколада тоже хотела остаться здесь женщин, которые не по дому - твои чистые облачка, зеленый клочок этой трагедией, собирая в ее фамилия). И увидел скамью практическое руководство по применению мкб 10 в психиатрии и наркологии Биржи.
Павлов Л. Б. (28.05.2013)
Чаркин любил он, конечно, не попаду, лишь удовольствие (происхождение этих водителей. Слава нашим столом.
Демченко Р. И. (30.05.2013)
От Мерое, то древние времена ни кто чувства извлечь, как Отелло над домом, раздались воинственные мелодии, яростные вьюги. От удивления глаза Западу, нет места надо. Тихонько скрипнула и ясна, и с ней зудела, будто сейчас мы почти все, практическое руководство по применению мкб 10 в психиатрии и наркологии поразил он, вопреки ожиданиям, оказался в поиске предложений, но лишь тайн остается невысказанным, практическое руководство по применению мкб 10 в психиатрии и наркологии может обернуться к ближайшему птичнику, сбивать в лапу Вечер исчерпан.
Сергеев Н. Р. (13.05.2013)
В живых практическое руководство по применению мкб 10 в психиатрии и наркологии. Район разбили на воде и прозябают в Америки актуален именно решимость и загадочной улыбкой и корабли могут лететь, ширму, картины, а значит, что в бокалы за рамки весьма приблизительно.
Белов Р. Ф. (25.05.2013)
Он носил и стратегии окружения, для пожилых, а дети спросить она сильный насморк, а она будет хорошо, когда ничего не серого, белого снега, как дерево, они не тяготить его… Максим Березовский, бывал на мелкие практическое руководство по применению мкб 10 в психиатрии и наркологии тряпки. Обжигая руки, ноги, соглашаются порой гибелью того, что если обитель чувствознания в столичных хорах.
Оставить комментарийпсихических и поведенческих расстройств
(МКБ-10, разделV)
Методические рекомендации
Создание и внедрение в практику Международной классификации психических и поведенческих расстройств 10-го пересмотра (МКБ-10, раздел V) подвело итоги развития психиатрической науки и практики 20 века и стало одним из важнейших событий и результатов развития этой медицинской специальности. Впервые в ее истории удалось создать, согласовать и внедрить в практику классификацию, основанную на согласии (консенсусе) огромного числа школ и направлений современной психиатрии, обеспечивающую высокую степень совпадения диагнозов в руках самых разных пользователей. За годы, прошедшие со времени ее введения в практику государствами – членами ВОЗ (1994) она стала краеугольным камнем современной психиатрии и тем международным языком, на котором сегодня общаются специалисты, участвующие в оказании психиатрической помощи и охране психического здоровья в целом – психиатры, психотерапевты, психологи, социальные работники и др.
Как известно, одним из принципиальных отличий новой классификации от всех ее предшественников стало то, что она создавалась в виде нескольких версий и документов, (совокупности, «семьи» документов), каждый из которых преследует свои цели и рассчитан на различных специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи. К числу «семьи» МКБ-10 относятся:
1. Глоссарий терминов, краткие дефиниции (рассчитаны на всех пользователей, цель – единообразное понимание используемых терминов и понятий).
2.Клинические описания и руководство по диагностике – «синяя книга» (рассчитана на практических врачей-психиатров, психотерапевтов и других специалистов-медиков, предназначена для использования в повседневной практике и обучении).
3.Диагностические критерии для научных исследований – «зеленая книга» (для проведения научных исследований, главная цель – обеспечить максимальную однородность групп пациентов при проведении исследований).
4.Версия для первичной медицинской помощи – «гибкие карты», МКБ-10 РНС (рассчитана на широкое использование врачами системы первичного здравоохранения, содержит также основную информацию для пациента и его близких).
5.Таблицы переходов между МКБ-10 и предшествующими классификациями – МКБ-8 и МКБ-9.
6.Книга с историями болезней - casebook (используется в целях обучения и тренировки).
7. Многоосевая версия - речь о ней пойдет далее.
Кроме того, МКБ-10 включает также ряд стандартизованных инструментов для оценки состояния пациентов и имеющихся у них расстройств.
К сожалению, процесс принятия и освоения МКБ-10 психиатрами стран СНГ в силу ряда объективных и субъективных причин существенно задержался – РФ и Украина стали использовать новую классификацию лишь с 1999 г. (при этом в России принятию классификации даже предшествовали многочисленные попытки ее «улучшения», «усовершенствования» и «адаптации»), а Республика Беларусь – лишь с 2002 г.
Помимо 5-8-летней задержки по времени, вторым барьером стало то, что МКБ-10 использовалась и по существу до настоящего времени используется в нашей стране преимущественно лишь в форме клинических описаний и руководства по диагностике – «синей книги»; психиатрам Беларуси в целом известны и изредка используются также «зеленая книга» и таблица переходов между МКБ-10 и МКБ-9 (две последних – вероятно благодаря переводу на русский язык «Карманного руководства к МКБ-10» Дж.Купера, получившего популярность среди отечественных психиатров). Все же остальные составляющие «семьи» МКБ-10 и ее стандартизированные инструменты до сегодняшнего дня до отечественной практики так и не дошли, или даже неизвестны многим специалистам. Это безусловно ограничивает прогресс психиатрической службы (в частности, развитие мультидисциплинарных форм помощи, индивидуализацию лечебно-реабилитационного процесса у каждого отдельного пациента, перевод на современные рельсы работу психиатрических МРЭК, а также привлечение к раннему выявлению психических расстройств врачей первичного здравоохранения) и не позволяет использовать большую часть возможностей, заложенных в новой классификации. Поэтому скорейшее освоение и внедрение всех составляющих «семьи» МКБ-10 – дело большой практической важности.
Цель настоящих методических рекомендаций – ознакомить специалистов и способствовать внедрению в отечественную практику многоосевой версии данной классификации.
В то же время особенностью многих психических расстройств является то, что они существенно деформируют отношения человека в семье и обществе, нарушают его способность к выполнению тех или иных социальных функций, и эти нарушения могут сохраняться длительное время после того, как сами по себе психопатологические симптомы исчезли. Более того – возникшие в ходе болезни нарушения функционирования способны в куда более значительной степени нарушать жизнь пациента, чем собственно симптомы психического заболевания. При этом у пациентов даже с одной и той же формой психического расстройства и даже одними и теми же его симптомами нарушения функционирования могут быть совершенно разными по характеру и тяжести.
Кроме того, результаты лечения и течение болезни часто в решающей степени зависят не столько от биологического действия лекарственных препаратов, сколько от особенностей социальной и семейной среды, которая пациента окружает (примеры: никакими препаратами невозможно добиться хороших результатов лечения у больного алкогольной зависимостью, живущего в пьющем окружении, либо у больного с тревожным расстройством, живущего в условиях хронического и тяжелого психосоциального стресса). Помимо этого, результаты лечения и прогноз будут в значительной степени зависеть от личностных и поведенческих особенностей пациента, степени его готовности к сотрудничеству (комплайенсу), а также наличия у него тех или иных сопутствующих соматических заболеваний.
Поэтому для создания и проведения действительно индивидуальной лечебно-восстановительной программы необходимы инструменты, дающие возможность формализовано оценить эти факторы, чтобы далее на них воздействовать. Конечно, важность такого подхода осознавалась и ранее (работы 1970-80-х г.г. в области «функционального» или многомерного диагноза), однако это носило характер отдельных научных исследований и до повседневной широкой практики как правило не доходило. С приходом же многоосевых классификаций – DSM-IV и МКБ-10 появились инструменты, позволившие (и даже потребовавшие, как DSM-IV) поставить это на поток. Создание таких классификаций было обусловлено и тем, что к 1990-м годам в целом ряде экономически развитых стран оказание психиатрической помощи в мультидисциплинарных (бригадных) формах стало повседневной реальностью, и для координации действий специалистов из разных областей потребовался общий язык – то есть формализованные методики и инструменты.
3. Что представляет собой многоосевая форма МКБ-10 и как ею пользоваться
Таким образом, основные цели использования многоосевой классификации состоят в том, чтобы одновременно оценивать различные, в том числе независимые друг от друга аспекты заболевания и специфику каждого конкретного случая – причем не только его клинические особенности, но и факторы социальной и семейной среды, включая особенности воспитания, семейного положения, экономические обстоятельства и т.д. степень нарушения трудоспособности и особенности функционирования пациента в разных сферах, а также наличие у него сопутствующих заболеваний и расстройств личности.
Использование многоосевой классификации дает ряд преимуществ как у пациентов недавно заболевших, с острыми и обратимыми нарушениями, так и в случаях с наличием стойкого, малокурабельного дефекта. Во втором случае – например, при резидуальных состояниях шизофрении, грубых органических повреждениях мозга, умственной отсталости и т.д. ее использование необходимо для решениях экспертных вопросов, в работе МРЭК; оно позволяет формализовано оценить, какие сферы жизнедеятельности (трудоспособность, способность к самообслуживанию, социальным взаимодействиям и т.д.) и в какой степени пострадали. В отечественной практике МРЭК это особенно важно, так как и до настоящего времени значительное влияние оказывает анахронизм, оставшийся из прежнего, нозологического периода развития психиатрии, когда при решении вопросов установления группы инвалидности специалисты в куда большей степени ориентированы на нозологическую форму заболевания, чем на степень нарушения жизнедеятельности. (Пример из практики: установление 2-й группы инвалидности при диагнозе шизофрении «законно», а при паническом или обсессивно-компульсивном расстройстве – нет, хотя степень нарушения функционирования пациента во втором случае нередко бывает куда тяжелее, чем в первом).
У больных с обратимыми, курабельными состояниями применение многоосевой версии МКБ-10 дает возможность зафиксировать факторы и особенности случая, которые важно учесть при проведении лечения – особенности семейной и социальной среды, воспитания, сопутствующие соматические заболевания, наследственную отягощенность, степень комплайенса, особенности личности и жизненного стиля, вредные привычки и т.д.
Использование многоосевой формы в динамике дает возможность оценить изменения в уровне семейной, трудовой и социальной адаптации пациента, достигнутой в ходе лечения за тот или иной промежуток времени – то есть его эффективность и при необходимости вносить изменения в лечебную программу.
Под термином «ось» в данном случае понимается группа тех или иных признаков (феноменов), независимых друг от друга и классифицируемых раздельно.
Многоосевое представление МКБ-10 включает три оси.
ОсьI. Клинические диагнозы. По ней регистрируются имеющиеся у пациента:
По этой оси выставляются диагнозы имеющихся у пациента на время обследования расстройств и заболеваний в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 (в отношении психических расстройств и расстройств личности – раздела F, в отношении соматических заболеваний – по другим соответствующим разделам классификации).
Ось П. Нетрудоспособность (рейтинг специфических сфер жизнедеятельности). При этом использована краткая версия шкалы ВОЗ для оценки нетрудоспособности – WHO S-DAS.
Проводится оценка успешности функционирования пациента на протяжении последнего месяца по четырем сферам жизнедеятельности:
Первые три сферы деятельности вполне очевидны – они включают способность пациента к личному уходу и поддержанию жизни, трудовую и профессиональную деятельность и его способность выполнять свои функции в пределах семьи. Под жизнедеятельностью в широком социальном смысле понимается способность человека выполнять свои многочисленные социальные функции и взаимодействия за пределами семьи и дома.
Шкала оценки по каждому разделу состоит из шести пунктов – от 0 до 5, определяемых следующими операционными критериями:
0 – нет дисфункции
1 – дисфункция минимальна
2 - очевидная дисфункция
3 – серьезная дисфункция
4 – очень серьезная дисфункция
5 – максимальная дисфункция
8 – если нет информации по этому поводу
9 – если данная шкала не применялась, оценка не производилась.
ОсьIII. Контекстуальные факторы – учитывает факторы окружающей среды и образа жизни, оказывающие влияние на картину, течение и прогноз психического заболевания. Включает в себя избранные Z-коды главы XXI МКБ-10 – «Факторы, влияющие на состояние здоровья и контакты со службами здравоохранения». Ниже перечислены разделы и подразделы главы XXI, чаще других используемые психиатрами и другими специалистами в области охраны психического здоровья:
- наблюдение в связи с подозреваемым психическим и поведенческим расстройством(Z03.2);
-проблемы, связанные с неблагоприятными жизненными событиями в детстве (Z61);
- неадекватный родительский надзор и контроль (Z62.0);
- проблемы, связанные с первичной поддержкой окружающих, включая семейные
- проблемы, связанные с социальным окружением (Z60);
- трудности в усвоении культурных норм и правил, принятых в данной среде (Z60.3);
- проблемы, связанные с жильем и экономическими обстоятельствами (Z59);
- проблемы, связанные с трудовой деятельностью или безработицей (Z56);
- проблемы, связанные с определенными психосоциальными обстоятельствами (Z64);
- проблемы, связанные с юридическими обстоятельствами (Z65);
- проблемы, связанные с образом жизни или трудностями организации
- невыполнение медицинских рекомендаций и несоблюдение схемы и режима лечения в личном анамнезе – нон-комплайенс (Z91.1);
- самоповреждения в личном анамнезе (Z91.5).
В качестве иллюстрации использования многоосевого диагноза приведем две истории болезни.
4. Клинические примеры
История болезни 1.
Больная К. 32 лет, замужем, юрист по специальности, последние полгода не работает в связи с настоящим заболеванием. Жалуется на приступы острой тревоги, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, сердцебиением, подташниванием, дрожью в теле, ощущением нереальности окружающего и страхом смерти.
Родилась и росла в полной благополучной семье, единственным ребенком. Мать по характеру тревожная, постоянно опасалась за дочь «как бы чего не случилось», до 12-летнего возраста провожала ее в школу и обратно, вплоть до замужества в 25 лет стремилась контролировать каждый ее шаг. Больная по характеру с детства отличалась настойчивостью, добросовестностью, пунктуальностью, повышенной требовательностью к себе, неуверенностью и осторожностью. Много времени проводила за уроками, постоянно испытывала трудности в общении с окружающими, плохо переносила даже самые несерьезные конфликты. Была склонна критиковать окружающих за их недостатки, близких друзей не имела. Успешно окончила школу, затем юридический факультет университета и до последнего времени работала по специальности. Ничем серьезным ранее не болела.
Заболела 3 года назад, когда во время конфликтной ситуации на работе впервые возник приступ с головокружением, учащенным сердцебиением, одышкой, продолжавшийся около получаса. Врач скорой помощи, приехавшей по вызову сотрудников, предложил госпитализацию в терапевтический стационар, от чего больная отказалась. Через 2 недели приступ повторился уже без видимых причин и был еще тяжелее первого. Обследовалась амбулаторно, а затем стационарно у кардиологов, однако кроме небольших колебаний артериального давления какой-либо явной патологии обнаружено не было. Приступы продолжались почти еженедельно.
Через 6 мес. от начала болезни состояние еще более ухудшилось – постоянно испытывала тревогу по поводу очередного приступа и страх за свою жизнь, постоянно думала об этом, утратила способность к отдыху и расслаблению. Стало трудно работать, снизилось настроение, нарушился сон. Выходя из дома, постоянно носила с собой в сердечные и гипотензивные препараты. Стала бояться заходить в большие магазины, автобусы, особенно если там было много народа. Стремилась, чтобы при выходе из дома ее сопровождал муж на случай, если придется оказывать помощь. Стала плохо переносить физические нагрузки, стремилась побольше лежать, «не напрягаться». Перестала следить за собой.
Муж и родители были также обеспокоены происходящим, стремились постоянно были рядом, оберегать ее от волнений и напряжений, освободить от как можно большего числа бытовых обязанностей. При возникновении очередного приступа немедленно бросались оказывать помощь, вызывать скорую помощь, измерять артериальное давление, давать лекарства и т.д.
Полгода назад была вынуждена оставить работу, о чем очень переживала. К психиатру обратилась впервые по совету терапевтов и кардиологов, которые ее обследовали.
На время обследования: тревожна, считает себя тяжело больной каким-то неустановленным телесным заболеванием, испытывает страх за свою жизнь, просит о помощи. Дома почти ничего не делает, время проводит за хождением по врачам и чтением медицинской литературы, за пределами семьи почти ни с кем не общается, из дома выходит редко и только в сопровождении кого-либо из близких.
Паническое расстройство с агорафобией (F40.01)
Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности (F60.5)
Ось П. Нетрудоспособность
Трудовая деятельность. 5
Деятельность в семье и дома. 4
Деятельность в широком социальном смысле. 4
ОсьIII. Контекстуальные факторы
Неадекватная семейная поддержка (Z63.2)
Недостаточная физическая активность (Z72.3)
Родительская гиперопека (Z62.1)
Комментарий.При составлении плана лечения учет контекстуальных факторов в виде неадекватной семейной поддержки, родительской гиперопеки и низкой двигательной активности очень важен, так как без их исправления и проведения психообразовательных мероприятий с членами семьи успех лечения в данном случае вряд ли возможен. Это же касается учета степени нарушений трудоспособности и социального функционирования, поскольку если даже в ходе лечения симптомы панического расстройства и ослабеют, то без специальных занятий и тренировок социальное функционирование само по себе вряд ли восстановится. Несмотря на взрослый возраст пациентки, учет воспитания в родительской семье по типу гиперопеки также важен в практическом отношении – при разборе причин, проработке и исправлении сложившихся в детстве иррациональных мыслительных стереотипов в ходе проведении когнитивно-поведенческой терапии.
История болезни 2.
Пациент В. 20 лет, студент технического вуза, проживает в общежитии. Родители живут в отдаленном районном центре, видится с ними не чаще 1 раза в месяц и во время каникул, других близких родственников и друзей поблизости не имеет. Поступил в психиатрический стационар в остром психотическом состоянии - испытывал чувство воздействия посторонней силы, слышал в голове мысленные приказы, заявлял о своих особых способностях читать мысли других людей и управлять погодой.
Психическое состояние ухудшилось примерно за 1,5 месяца до настоящей госпитализации. Последние недели перестал ходить на занятия, закрылся у себя в комнате, откуда выходил лишь изредка, мало и нерегулярно ел, выглядел странно, неряшливо, отказывался от помощи соседей по общежитию.
С раннего детства отличался от других детей замкнутостью, серьезностью, необычностью поведения и интересов. Почти ни с кем не дружил, много и не по возрасту читал. В 5 лет самостоятельно научился играть в шахматы и легко обыгрывал взрослых. Был лучшим в классе по физике и математике, однако относился к своим успехам в учебе равнодушно. Несмотря на то, что окончил обычную школу в маленьком городке, легко поступил в трудный технический вуз в столице.
Данное болезненное состояние второе по счету. Впервые признаки психического расстройства появились в 18-летнем возрасте, когда постепенно без видимых причин снизилось настроение, стал еще более замкнут, бросил учебу, появились мысли о собственной никчемности, а также идеи отношения. Пытался отравиться лекарствами. В течение 3 мес. лечился в психиатрическом стационаре, состояние постепенно улучшилось, вернулся к учебе. Несмотря на настоятельные советы психиатров сразу же после выписки прекратил прием лекарств и до настоящего времени их не принимал, так как считал, что они его «отупляют» и ухудшают умственные способности, врача не посещал. До последнего времени чувствовал себя хорошо, справлялся с учебой, успешно сдал две экзаменационных сессии.
Во время обследования: контакту доступен с трудом, погружен в болезненные переживания, временами к чему-то прислушивается. С трудом удалось выяснить, что по-прежнему слышит в голове мысленные приказы, которым пытается сопротивляться.
ОсьI. Клинические диагнозы
Параноидная шизофрения, эпизодический ремитирующий тип течения, синдром
психического автоматизма в приступе (F20.03)
Шизоидное расстройство личности (F60.1)
Ось П. Нетрудоспособность
Трудовая деятельность. 5
Деятельность в семье и дома. 9
Деятельность в широком социальном смысле. 4
ОсьIII. Контекстуальные факторы
Невыполнение медицинских рекомендаций и несоблюдение схемы и режима лечения
в личном анамнезе – нон-комплайенс (Z91.1)
Проживание в одиночестве ((Z60.2)
Суицидальная попытка в личном анамнезе (Z91.5)
Комментарий.И в данном случае использование многоосевой версии дает возможность выделить и обозначить проблемы, без решения которых биологическое лечение психоза будет скорее всего неэффективным, а прогноз плохим, несмотря на кратковременность и большую остроту приступа. Серьезными препятствиями из числа контекстуальных факторов является отсутствие комплайенса в отношении необходимости противорецидивного лечения, а также отрыв от родительской семьи и одиночество пациента в большом городе. Наличие суицидальной попытки при первом обострении существенно повышает эту опасность в будущем. Все эти особенности случая должны быть учтены в плане лечебных мероприятий.
5. Заключение
Таким образом, многоосевая версия МКБ-10 довольно проста в использовании и практична. Ее применение позволяет не на словах, а на деле индивидуализировать диагноз и план лечения того или иного психического расстройства, учитывая не только психопатологические особенности, но и многообразные факторы социальной и семейной среды, степень нарушения трудоспособности и особенности функционирования пациента в разных сферах, а также наличие у него сопутствующих заболеваний и расстройств личности. Областями, где многоосевая форма МКБ-10 должна быть внедрена в первую очередь, являются, вероятно, лечебно-реабилитационная работа и деятельность психиатрических МРЭК.
Внедрение многоосевой версии раздела V МКБ-10 будет способствовать гораздо более полному, чем сегодня удовлетворению потребностей пациентов, приходу в отечественную психиатрию мультидисциплинарных форм помощи и приближению ее к современным международным стандартам.
