МЕДУЧЕТ SQL - Ведение истории болезни

Форма привязана к "Паспортной карточке" пациента. Она позволяет врачу вести любое число различных типов историй болезни на пациента (амбулаторных карточек, стационарных историй, стоматологических карт и т.п.). Принцип построения истории болезни такой же, как и в "бумажной" форме. По сути, история болезни представляет собой упорядоченную подшивку отдельных медицинских документов: титульный лист, лист первичного осмотра, дневники, результаты исследований, эпикриз, листы назначений.

Слева вверху расположено окошко, в котором перечислены все заведенные истории на пациента (в данном случае это лишь одна амбулаторная карточка). Справа вверху отображаются документы, "подшитые" в эту карточку. Сюда можно вносить как документы, созданные непосредственно в клинике, так и переносить результаты исследований, которые пациент приносит с собой. Если выделить подшитый документ (например, лист первичного осмотра проктолога), то в нижнем окошке появится описание первичного осмотра. Здесь же в окошке можно это описание редактировать. Пусть вас не смущает длина строки в колонке "Результат ", на самом деле она неограниченна и если текст выходит за ее границу, автоматически "выскакивает" расширенное окно для чтения и написания текста.

Для того, чтобы внешний вид медицинских документов соответствовал утвержденным формам МЗ Украины, предусмотрен автоматический экспорт данных в соответствующий шаблон в MS Excel, из которого документ можно напечатать, при этом внешний вид будет соответствовать привычному "бумажному" прототипу. Такой подход позволяет оперативно создавать новые шаблоны документов в соответствии с требованиями Минздрава.

А здесь можно посмотреть распечатку первичного осмотра. Все документы истории болезни (титульный, осмотры, дневники) сделаны под стандартный формат. При необходимости с учетом специфики клиники можно заказать дополнительные формы (другой вид первичного осмотра, особенный бланк УЗИ и пр.).

Для автоматизации ведения истории болезни предусмотрен ряд управляющих кнопок, с помощью которых можно:

вставить в историю болезни готовый результат исследований, набранный в "Журнале результатов"

создать в истории новый документ по образцу уже имеющегося (например, чтобы не писать заново дневник наблюдений, можно скопировать предыдущий и в новом дневнике лишь слегка подредактировать содержание и изменить дату)

переносить или копировать документы между различными историями болезни одного и того же пациента

экспортировать данные в стандартные формы MS Excel (шаблоны созданы согласно требованиям МЗ Украины)

автоматически собирать данные из однородных документов в сводные таблицы для сравнения (например, таблица, состоящая из 10 последовательных результатов анализов крови наглядно демонстрирует динамику изменений отдельных показателей)

распечатать целиком историю болезни нажатием одной кнопки

проводить поиск диагнозов по классификации МКБ-10 (по ключевым словам) и автоматически вставлять выбранные диагнозы в медицинские документы

создавать листы назначений (подробнее см. ниже)

По желанию заказчика могут создаваться сложные сводные формы историй болезни (по гастроэнтерологии, кардиологии, психиатрии и пр.), включающие в себя сразу и титульный лист, и шаблон первичного осмотра и эпикриз, данные в который переносятся автоматически по мере "наполнения" истории. В этих формах заполнение рутинных данных (например, status praesens objectivus, который проводится у всех пациентов по стандартной схеме) осуществляется в мини-конструкторе путем выбора из предложенного меню наиболее часто встречающихся фраз и словосочетаний. При этом выбранные данные переносятся в форму для распечатки, сформированные по смыслу и согласованные по падежам.  Посмотреть образец такой истории болезни

Форма позволяет врачу создавать и распечатывать листы назначений с возможностью контроля над выполнением назначений. Другая очень полезная функция - конструирование шаблонных схем диагностики и лечения той или иной патологии. В дальнейшем такие шаблоны можно использовать для моментального создания листов назначений в реальных ситуациях.

В верхнем окне слева перечислены все листы назначений, оформленные в данной истории болезни (лечение может длиться много недель, и заканчивающиеся листы назначений многократно продлеваются). В данном примере оформлен только 1 лист назначений сроком на 15 дней.

В верхнем окне справа отображаются все назначения, сделанные врачом. "Названия" назначений легко выбираются из единого прайс-листа клиники, поэтому программа самостоятельно "прикидывает" стоимость диагностики и лечения, исходя из цен, указанных в прайсе.

Для каждого из сделанных назначений нужно распланировать кратность и длительность применения, т.е. указать даты назначений и количество тех или иных процедур или медикаментов (т.н. "отметки назначений"). Именно это "расписание" выводится в правом окне снизу. Автоматизировать процесс планирования назначений позволяет блок специальных кнопок (слева внизу). Здесь можно указать, с какого дня начинается курс лечения, сколько он длится и с какой кратностью (ежедневно, через день и т.д.) планируется каждое назначение. В указанном примере консультации хирурга запланированы с первого дня на каждый третий день. Обратите внимание, что в окне справа снизу имеется колонка "Статус", в которой указано, выполнено ли данное назначение в этот день, пропущено, отменено или пока только назначено.

Для того чтобы лист назначений смотрелся нагляднее, врач может провести автоматический экспорт данных в специальную форму листа назначений в MS Excel. Эта форма соответствует требованиям МЗ Украины (Посмотреть Лист назначений в отдельном окне ). При необходимости врач может делать необходимые правки непосредственно в открывшейся форме MS Excel и после этого автоматически импортировать все изменения обратно в базу данных.

Допустим, созданный в данном случае лист назначений является неким образцом для ведения пациентов с хроническим геморроем. В таком случае, врач может сохранить схему листа назначений как некий эталон и назвать ее, например, как "Лечение хронического геморроя". Если в дальнейшем появится другой пациент с таким же диагнозом, врач сможет течение 5-10 секунд создать для него персональный лист назначений, выбрав в качестве образца шаблон. При этом все назначения в новом листе будут распланированы по той же схеме, что и в шаблонном листе назначений, но с учетом текущей даты. После этого, назначения в новом листе можно редактировать и править для конкретного пациента (шаблонная схема при этом остается неизменной). Если итоговый план ведения пациента также покажется врачу достойным сохранения, он может создать на его основе еще один шаблонный лист, назвав его, например.

Смотреть демо-ролик про новую форму Истории болезни
ВНИМАНИЕ! В настоящий момент форма ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ полностью переделана и усовершенствована - например, создана возможность формировать любые тексты с помощью встроенного лексического конструктора, а вывод всех документов на печать идет напрямую из базы данных, минуя MS Excel.

Сестренское жело на 04

Медицинская организация палатной медицинской сестры.

Палатная медсестра должна быть образцом дисциплинированности, частоты и опрятности, заботливо и четко относится к больным, поддерживая и укрепляя их моральное состояние.

Точно и четко выполнять все указания врачей и порученные ей медицинские манипуляции (разрешенные для выполнения среднему медработнику).

Строго руководствоваться в работе принципами медицинской деонтологии, этики, сохранять медицинскую тайну.

Медсестра обязана звонить:

03 – скорая помощь

В вечернее время о всех чрезвычайных происшествиях звонить ответственному дежурному врачу по больнице, знать, по какому телефону он находится.

Ключи от пожарных лестниц должны находится в определенном месте на посту у медсестры. Проход на лестницу должен быть свободный.

Должна знать телефоны:

· дежурного врача приемного отделения

· заведующего отделением (домашний телефон)

· старшей медсестры отделения (домашний телефон)

Палатная медсестра отделения обязана осуществлять:

· прием вновь поступивших больных в отделение

· осмотр на наличие педикулеза (контроль за работой приемного отделения больницы), общее гигиеническое состояние больного (проведение ванной, смена белья, стрижка ногтей и т.д.)

· транспортировка или сопровождение больного в палату, обеспечение сразу же при поступлении индивидуальными предметами ухода, стаканом, ложкой для приема лекарства

· знакомство с расположением помещений отделения и правилами внутреннего распорядка и режимом дня, правилами личной гигиены в стационаре

· сбор материала от больных для лабораторных исследований (моча, кал, мокрота и т.д.) и организация своевременной отправки их в лабораторию, своевременное получение результатов исследования и подклеивания их в историю болезни

· подготовку исследования болезни, направление больных по назначению врачей на клинико-диагностические, функциональные исследования, в случае необходимости транспортировка совместно с младшим медперсоналом отделения, контроль за возвращением историй болезни в отделение с результатами исследования

· подготовку полотенцем, дезинфицирующего средства для дезинфекции рук врача, непосредственное участие в обходе больных врачом-ординатором или дежурным врачом, сообщение им сведений об изменениях в состоянии здоровья больных

· измерение температуры тела больным утром и вечером, а по назначению врача и в другое время дня, запись температуры в температурный лист, счет пульса и дыхания, измерение суточного количества мочи, мокроты, внесение этих данных в историю болезни

· плановое наблюдение, организация ухода за лежачими и тяжелобольными, профилактика пролежней

· активное наблюдение за чистотой и порядком в палатах, за личной гигиеной больных, за своевременным приемом ванн, сменой белья – нательного и постельного

· личная явка к больному по первому его зову

· контроль за выполнение пациентом установленного врачом режима питания, соответствия продуктов, принесенных больному родственниками, разрешенному ассортименту, ежедневный контроль за состоянием тумбочек, холодильников в палатах

· составление порционных требований на диетические столы старшей мед сестре для передаче их ею для приготовления диетпитания

· раздачу пищи пациентам отделения, кормление больных

· контроль за выполнением правил работы младшим обслуживающим персоналом

· отметки на листе врачебных назначений об их выполнении с росписью за выполнение каждого назначения

· гуманное, тактичное поведение у агонирующих больных, правильное документальное оформление, укладка и передача трупа умершего для транспортировки в патологоанатомическое отделение. Обслуживание больных в этот период поручается медперсоналу другого поста

· непосредственное участие в сан. просвет. работе среди больных и населения на санитарно-гигиенические темы, правила ухода за больными, профилактику заболеваний, здоровый образ жизни и т. д.

· Прием и передача пациентов

· Регулярный, не реже 1 раза в 7 дней, осмотр больных на наличие педикулеза, с отметкой об этом в соответствующем документе, организация (в случае необходимости) противопедикулезных мероприятий

· Ежедневно утром передача старшей медицинской сестре списка требуемых на пост лекарственных препаратов, предметов ухода за больными, а также и в течении смены

· Составление в ночное время списков пациентов своего поста, сведений о них по утвержденной в больнице схеме, передача их утром в приемное отделение больницы для справочного бюро (8-00)

· Проводит кварцевание палат, закрепленных за постом, других помещений, согласно графику, разработанному старшей медсестрой отделения, совместно с врачом-эпидемиологом больницы

· Палатная медсестра работает без права сна и не может отлучаться с отделения без разрешения старшей медсестры или зав. отделением, а в период их отсутствия дежурного врача

· Обязана знать и обеспечить готовность к оказанию доврачебной мед. помощи при ухудшении состояния больного, в неотложных состояниях, обеспечить правильную и быструю транспортировку.

Правила заполнения журналов, температурного листа. Работа с листами врачебных отношений.

Документация поста (образцы журналов)

Журнал передачи дежурства

Форма произвольная, с указанием движения больных за сутки, температурящих больных, кто подготовлен на операцию, на обследования и т.д.

Журнал передачи инструментария

Температурный лист — это медицинский документ, предназначенный для графической регистрации суточных колебаний температуры тела больных.
На вертикальной шкале температурные кривые обозначены показатели температуры тела от 35 до 41°; на горизонтальной — дата и время измерения. Проставляя точками ежедневные показания термометра против соответствующих обозначений и соединяя их, получают ломаную линию, называемую температурной кривой. Заполнение температурных кривых производится средними медработниками ежедневно после измерения больным температуры в утренние и вечерние часы.
Кроме температуры тела, в температурные кривые заносятся результаты некоторых других наблюдений за течением заболевания: частота дыхания и пульса, величина артериального давления, количество выпитой и выделенной жидкости и т. д. а также сведения о проведенных мероприятиях по уходу и лечению больных (гигиеническая ванна, смена белья, специальные процедуры).

На стандартной форме температурного листа показатели пульса, дыхания и артериального давления отмечают против соответствующих обозначений на левой вертикальной шкале, остальные показатели — в нижней части температурного листа под температурной кривой.

Температурный лист хранится в истории болезни.

Лист назначений - один из важнейших документов электронной истории болезни. Этот документ предназначен одновременно и для лечащих врачей (выполнение назначений), и для медицинских сестер (получение информации о всех врачебных назначений, внесение отметок и выполнении) - и для других участников лечебно-диагностического процесса (консультантов, зав. отделением и т.д.).

Основная задача документа, особенно в условиях напряженного приема, состоит в максимально быстром, удобном и автоматизированном виде, выполнении врачебных назначений. Для этого «Лист назначений» электронной истории болезни КМИС позволяет выполнять полный спектр всех врачебных назначений в одном документе, включая:

Назначение консультаций специалистов

Назначение лекарственной терапии

Назначение лечебных процедур и манипуляций, в том числе – малых вмешательств, ЛФК, массажей и т.д.

Заказа лабораторного исследования.

Правила хранения и раздачи лекарственных средств .

Проверяя назначения, сделанные врачом в истории болезни, палатная медицинская сестра ежедневно составляет заявки на необходимые лекарственные препараты и подает их старшей медицинской сестре отделения. На основании этих заявок старшая медсестра выписывает требования, которые заверяются заведующим отделением и направляются в аптеку. После получения из аптеки лекарственных препаратов старшая медсестра, перед тем как передать их на медицинские посты, тщательно проверяет соответствие лекарственных средств выписанным требованиям, наличие этикетки с указанием названия препарата и его дозы, дату изготовления.

Хранят лекарственные препараты в специальных шкафах, запирающихся на ключ. При раздаче лекарств чаще всего пользуются лотками, разделенными на ячейки соответственно общему числу больных. Над каждой ячейкой написана фамилия больного. Перед общей раздачей палатная медицинская сестра производит раскладку лекарств в каждую ячейку, постоянно сверяясь с тетрадью врачебных назначений, а затем разносит их по палатам.

Особого контроля требует хранение ядовитых, сильнодействующих и наркотических средств. Ядовитые лекарственные препараты (препараты мышьяка, атропина сульфат, стрихнин и др.) и сильнодействующие (аминазин, адреналин, преднизолон и др.) хранят в специальных отсеках («А» и «Б»). Каждый случай их применения фиксируется в специальной тетради с указанием фамилии больного и номера истории болезни.

Особому учету подлежат наркотические средства (морфин, омнопон, промедол, кодеин и др.). Эти препараты хранят в сейфе, ключ от которого находится у ответственного дежурного врача. В сейфе хранят и журнал, в котором отражается их расход. При необходимости применения какого-либо наркотического средства медицинская сестра набирает его из ампулы и вводит больному в присутствии врача, после чего врач удостоверяет своей подписью в истории болезни факт введения наркотического средства.

За хищение наркотических препаратов медицинские работники несут уголовную ответственность.

Строгие правила учета и хранения ядовитых, сильнодействующих и наркотических лекарственных средств обусловлены необходимостью предупреждения токсикомании. Токсикомания представляет собой патологическое пристрастие к различным лекарственным средствам (седативным, снотворным, психостимуляторам), некоторым химическим веществам (парам бензина, органических растворителей и т. д.) с целью получения «приятных» ощущений вплоть до галлюцинаций.

Одним из вариантов токсикомании является наркомания, возникающая при употреблении наркотических веществ. Опасность применения наркотиков заключается в том, что при первых употреблениях они вызывают кратковременное состояние эйфории, которое больные стремятся возобновить с помощью повторного применения. В дальнейшем, однако, доза препарата для получения эффекта становится все более высокой. У больных прогрессирует физическое истощение, появляются признаки преждевременного старения и раннего увядания. Постепенно человек утрачивает прежние интересы, все его помыслы направляются на приобретение наркотика. А при отсутствии привычного наркотического препарата возникают выраженные симптомы абстинентного синдрома: озноб, потливость, мучительные боли в мышцах и суставах, бессонница, тревога, беспокойство, подавленное настроение. В такие периоды больные становятся агрессивными и способны совершить преступление. Это объясняет социальную значимость проблемы наркомании и определяет необходимость решительной борьбы с ее распространением, что особенно актуально в последние годы

Бланк Листа Назначения В Историю

Лист назначения к истории болезни. Бланки. Бланк А4 формат, разворот альбомный.Если форма бланка А6 формата, то в этом случае, в макете А4 формате будет располагаться четыре бланка.Формы бланков подготовлены в формате Word и полностью готовы к распечатке на бумаге А4 формата, реже А3 формат.Лист назначения к истории болезни №.Назначение лекарственных препаратов фиксируется в листе назначения. Лист назначения является составной частью историиврачом и может выступать в качестве направления в дневной стационар или она может быть дополнена отдельным бланком направления.БЛАНК, ЖУРНАЛ СКАЧАТЬ БЕСПЛАТНО (макет, форма, образец, документ).Лист назначения к истории болезни №.Форма входа.Лист назначения к истории болезни. МУЗ «Участковая больница № 3».Лист врачебных назначений. Наименование формы: Листы. № формы: 003-4/o. Скачать документ: Листок врачебных назначений. 2305 просмотров.Используете готовую историю болезни как образец.Главная » 2010 » Апрель » 2 » Бланк листа врачебных назначений.Оба варианта Листа врачебных назначений доступны для скачивания в формате .doc в приложении к сообщению.Похожие темы. Образец Бланк отказа от вскрытия.При необходимости с учетом специфики клиники можно заказать дополнительные формы (другой вид первичного осмотра, особенный бланк УЗИ и пр.).В верхнем окне слева перечислены все листы назначений, оформленные в данной истории болезни (лечениеЛист назначений - один из важнейших документов электронной истории болезни.Одна из печатных форм электронного листа назначений КМИС. В «Листе назначений» реализованы следующие функциональные возможности

Все вклеиваемые в истоию болезни вкладыши (лист назначений, исследования группы крови и резус—принадлежности с бланка с результатами. Выполненные назначения заверяются подписью медицинской сестры. Медицинская карта стационарного пациента (история болезни) форма. Вместо листа назначения в отделении интенсивной терапии ведется История болезни – это документ и больного, на основе которого можно судить о Пример: Жалобы на ноющую боль в грудной клетке справа, Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая. Включает в себя назначения общеклинических, биохимических и специальных. Инструкцию о порядке хранения рецептурных бланков согласно. документах больного (истории болезни, амбулаторной карте, листе записи Бланки медицинских документов в советской поликлинике на территории выписка из карты развития ребёнка, медицинской карты или истории болезни, данные профилактических осмотров и лист назначения наркотических ведение клинической документации (компьютерная история болезни); компьютерный При входе врача в режим назначения препаратов, он получает на экране таблицу, попадают в лист назначений, а также в специальные списки (журналы), Врач тут же может увидеть бланк этого исследования. контроль назначения препаратов (максимальные дозы, совместимость препаратов, аллергические реакции, …) Бланк первичного осмотра – можно использовать, наборы Температурный лист из архивной истории болезни. История болезни является юридическим документом, поэтому все записи в ней Вместо листа назначения в отделении интенсивной терапии ведется Примеры PR-текстов: бэкграундер, биографическая справка, факт-лист которого — сообщить информацию об истории возникновения и развития компании, фирмы имеют специальные бланки для заполнения при поступлении на оформило дарение на 10 миллионов рублей целевым назначением. 15 май 2007 Москва "О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, Форму N 107-1/у "Рецептурный бланк" согласно приложению N 5;. больного (истории болезни, амбулаторной карте, листе записи Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации. Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи уточненных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист назначения наркотических лекарственных средствБланк листа врачебных назначений.

Медицинская карта амбулаторного больного. Бланк истории болезни. Группа крови ____________ Дата и время поступления:____________ Резус-принадлежность____ Виды транспортировки: Дата и время выписки (смерти):________ Бланк листа назначений. 114/y Сопроводительный лист и талон скорой помощи. Приложение В Форма титульного листа стандарта. Так же Вы можете оствить заявку на получение копии бланков, позвонив на наш контакт - центр. Копии назначений на анализы и бланков. Образец старого бланка. Первое время такие документы считались бесполезными бюрократическими проволочками и использовались по прямому назначению, так как бланки были из мягкого, двухслойного и нежного на ощупь пергамента в рулонах с перфорацией, совсем не раздражающего кожу. Правда, до выпуска нового бланка Лечебное питание назначает или отменяет врач записывая в истории болезни и листе назначений номер диеты. Одна из печатных форм электронного листа назначений КМИС. Лист назначений - один из важнейших документов электронной истории болезни. В «Листе назначений» реализованы следующие функциональные возможности: 2009, ФАС Центрального округа от N А14-15515/2005/631/34), но чаще указывают, что для подтверждения производственного характера затрат достаточно указать только пункт отправления и назначения Печать на ризографе позволяет изготовить наиболее дешевый вариант фирменных бланков, так называемых бланков общего назначения. Материал об история фирменного бланка и способы его печати из коллекции статей ризографа Домовенка. БЛАНК, ЖУРНАЛ СКАЧАТЬ БЕСПЛАТНО (макет, форма, образец, документ) С сайта Вы всегда сможете скачать готовые бланки, все макеты загружаются абсолютно БЕСПЛАТНО и без всяких сомнительных СМС. База макетов бланков будут постоянно пополняться в свободное от работы время. ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЯ К ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ.

Причины, характер и основные этапы первой мировой войны. 28 июня. Получив решительный отказ, Германия 1 августа объ

Фридрих II Штауфен (нем. Friedrich II von Hohenstaufen; 26 декабря 1194, Ези — 13 декабря 1250, замок Фьоренти

Правила ведения медицинской документации медицинская карта стационарного пациента (история болезни) форма №003

ПРАВИЛА ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

Медицинская карта стационарногопациента (история болезни) форма №003/у-80

Медицинская карта стационарного пациента является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми. Сведения, внесенные в историю болезни, должны быть достоверными, в полной мере отражающими факты и результат деятельности медицинских работников, точными и в соответствии с хронологическим порядком оформленными, а также не подвергшимися изменениям. Исправления возможны в исключительных случаях, при этом нельзя использовать забеливающие средства – неверная информация зачеркивается и пишется рядом верная с подписью должностного лица и указанием «исправленному верить».

При поступлении пациента сотрудники приемного отделения записывают паспортные данные на лицевой стороне медицинской карты. Все строки первой и второй страницы истории болезни должны быть заполнены (отмечены).

Медицинская карта должна содержать дату и точное время обращения в приемный покой, госпитализации, выписки, смерти пациента.

Данные о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов заносятся лечащим (принимающим) врачом при первом осмотре пациента, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно.

Обязательно указываются данные трудового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности, № листа нетрудоспособности.

Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам.

В медицинской карте указывается диагноз направившего учреждения; диагноз при поступлении выставляется на лицевую часть карты сразу после осмотра пациента (диагноз оформляется полностью, с указанием сопутствующей патологии без сокращений).

Клинический диагноз записывается на лицевую сторону медицинской карты в течение трех рабочих дней от момента поступления пациента в стационар. Если за время лечения пациента клинический диагноз был изменен, это должно найти отражение в истории болезни, лучше в форме этапного эпикриза.

Заключительный диагноз записывается при выписке пациента, в развернутом виде с указанием кода МКБ-10. Следует стремиться выделить одно основное заболевание, определяющее тяжесть и прогноз заболевания. Второе основное (комбинированное) заболевание устанавливается лишь в случае другой болезни, которая не менее значима для оценки тяжести и прогноза, чем основная.

Диагноз должен включать все осложнения и сопутствующие заболевания, имеющие значение для ведения пациента.

Экстренный пациент осматривается дежурным врачом сразу после поступления с указанием даты и времени осмотра, фамилии врача. Плановый пациент должен быть осмотрен лечащим врачом в течение 3 часов от момента поступления в стационар.

При плановой госпитализации обязательно наличие направления, оформленное надлежащим образом, которое вклеивается в историю болезни. Плановым пациентам приемный статус записывается в течение текущего рабочего дня, экстренным - во время осмотра. Записи в приемном статусе должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение.

Жалобы пациента и анамнез заболевания записываются подробно с указанием существенных признаков, важных для установления диагноза и разработки плана лечения.

В анамнезе заболевания отражаются факторы, имеющие отношение к установлению диагноза, оценке тяжести и прогноза заболевания или влияющие на тактику ведения пациента.

В анамнезе жизни указывается информация о наличии аллергических реакций, специфических инфекционных заболеваниях (туберкулез, заболевания, передаваемые половым путем, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция и т.д.), предшествующих гемотрансфузиях, ранее перенесенных заболеваниях и операциях.

Обязательно указываются данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности. При незаконченном случае временной нетрудоспособности и наличии у пациента незакрытого листка нетрудоспособности, указать номер первичного листка нетрудоспособности и его длительность; продление листка нетрудоспособности свыше 15 дней осуществляется с разрешения врачебной комиссии (приказ N31н от 24.01.2012 с изменениями от 17.04.2013).

При наличии у пациента группы инвалидности уточняется, работает или нет, указывается причина, вызвавшая инвалидность, дата установления группы и сроки очередного переосвидетельствования.

Если собрать анамнез (в том числе аллергический) в день поступления невозможно по состоянию пациента, то при первой же возможности в историю болезни вносятся дополнения к анамнезу, оформленные отдельно с указанием даты или как часть дневниковой записи лечащего врача.

Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов и синдромов.

В случаях повреждений, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у пациента повреждения описываются подробно.

В конце приемного статуса обязательно формулируется клинический диагноз, план обследования и лечение с указанием торгового наименования препаратов на латинском языке, доз, кратности и пути введения.

При переводе пациента из одного отделения в другое в пределах одного стационара, оформляются переводной эпикриз. содержащий краткий анамнез, проведенные лечебные и диагностические мероприятия, цель перевода.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина, которое оформляется в письменном виде по установленному порядку и подписывается пациентом.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением администрации лечебного учреждения, подтверждая записью в медицинской карте.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, делают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебного учреждения и законных представителей пациента.

Информация о предстоящем медицинском вмешательстве предоставляется пациенту в доступной для него форме. Пациент информируется об имеющемся заболевании, методах и целях лечения, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. По предоставленной информации делается запись в медицинской карте. Так же оформляется согласие на переливание биологических жидкостей: крови, плазмы и их компонентов. При этом пациент должен быть информирован о возможных осложнениях и опасности заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, сифилисом в серонегативном периоде. При проведении оперативного вмешательства и (или) анестезиологического пособия согласие пациента оформляется дополнительно.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, о чем вносится информация в историю болезни. Отказ от медицинского вмешательства оформляется в истории болезни в произвольной форме и подписывается пациентом и лечащим врачом с указанием даты. (Действительно до момента официального вступления в силу Федеральных нормативных документов, регламентирующих иной порядок).

Ведение медицинской карты

Записи в медицинской карте должны оформляться в хронологическом порядке с указанием даты и времени. Ведение врачом дневников должно осуществляться не реже 3 раз в неделю (Приказ №818 от 09.06.86). Пациентам, находящимся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести, а так же пациентам, нуждающимся в ежедневном динамическом наблюдении, дневниковые записи оформляются ежедневно, а при необходимости - несколько раз в день.

В дневниках отражаются динамика состояния пациента, объективного статуса, лабораторных показателей, имеющие существенное значение для прогноза и тактики ведения, обосновываются изменения в плане обследования и лечения. В день выписки дневниковая запись лечащего врача обязательна и должна быть максимально подробной.

Заведующий отделением осматривает поступивших плановых пациентов не позднее трех дней с момента поступления. Пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии или нуждающиеся в ежедневном динамическом наблюдении должны быть осмотрены заведующим в течение суток с момента госпитализации. Обходы заведующих отделениями проводятся один раз в неделю, оформляются записью в медицинской карте, отражающей состояние пациента в динамике с рекомендациями по диагностики и лечению и подписываются заведующим отделением лично.

Протоколы записей врачей - консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменении, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению.

Записи консилиумов должны включать согласованную позицию по диагнозу, рекомендации обследованию и лечению. В случае особой позиции одного из участников консилиума, его мнение также регистрируется. Рекомендации консилиума обязательны для выполнения. В случае, если по каким-либо причинам выполнить их невозможно, лечащий врач обязан поставить об этом в известность председателя консилиума и сделать соответствующую запись медицинской карте.

Назначение медикаментозных средств оформляется на латинском языке, запрещаются любые сокращения названия препарата; отмечается дата назначения, а при неотложных состояниях и час назначения каждого препарата; указывается обязательно концентрация, доза лекарственного средства, кратность применения (при однократном применении время суток), путь введения, отмечается дата отмены каждого препарата. Целесообразно использовать торговые названия препаратов, позволяющие учитывать различия в эффективности и документально регистрировать побочные эффекты лекарственных средств.

Выбор лечебного препарата определяется конкретной клинической ситуацией, рекомендациями авторитетных профессиональных организаций, существующими надежными доказательствами эффективности средства.

В случае назначения 5 и более лекарственных препаратов, назначение подтверждается подписью заведующего отделением (приказ №1175н от 20.12.2012).

При назначении лекарственных средств, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также имеющих противопоказания к назначению для данной нозологической формы, в истории болезни оформляется решение врачебной комиссии в виде краткого протокола с указанием №, даты и подписями председателя и членов врачебной комиссии с расшифровкой фамилий.

Наличие протокола решения врачебной комиссии также обязательно при превышении длительности лечения свыше 120% от норматива длительности по профилю отделения (или койки в отдельных случаях) в соответствии с Генеральным тарифным соглашением на текущий год.

Записи о трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов осуществляются по правилам, регламентируемым ведомственными приказами, и заверяются лечащим врачом.

Этапный эпикриз, отражающий динамику заболевания, дальнейшую тактику ведения пациента оформляется не реже одного раза в две недели. Этапный эпикриз содержит динамические изменения в состоянии пациента; возникшие осложнения в ходе лечения; резюмировать результаты лабораторных исследований, а также консультации; исходя из диагноза, определить дальнейший способ лечения, указать на степень эффективности его, на причину безуспешности; причины длительной госпитализации; в эпикризе должно найти отражение не только то, что врач делал, но и что думал он о своем пациенте, о его болезни и лечении.

Передача пациента от одного врача к другому на курацию должна быть фиксирована записью в истории болезни.

При переводе пациента из одного отделения в другое в пределах одного стационара (в том числе на койку дневного пребывания) оформляется переводной эпикриз, содержащий краткий анамнез, проведенные лечебные и диагностические мероприятия, обоснование перевода.

Особенности ведения медицинской карты вотделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)

В ОРИТ пациент наблюдается лечащим врачом профильного отделения и дежурным реаниматологом, о чем делается запись в истории болезни.

При поступлении пациента в ОРИТ принимающий врач кратко описывает состояние пациента с указанием диагноза или ведущего синдрома, планируемого лечения.

Лечащий врач (заведующий отделением) профильного отделения записывает дневники пациентам, находящимся в отделении интенсивной терапии, ежедневно.

В ОРИТ дневники записывают дежурные врачи не реже трех раз в сутки. Записи в дневниках должны отражать динамику состояния пациента и важнейших показателей жизнедеятельности организма.

Заведующий ОРИТ ежедневно осматривает всех пациентов отделения. Заведующий профильным отделением осматривает их ежедневно, дневниковые записи оформляются не реже 2 раз в неделю.

При переводе пациента из ОРИТ оформляется переводной эпикриз с указанием основного заболевания/синдрома, динамики состояния, критериев перевода, рекомендуемым лечением. Врач клинического отделения осматривает пациента не позже чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает краткое клиническое представление о пациенте.

Данные лабораторных тестов

Результаты лабораторных анализов, рентгенологических, функциональных и эндоскопических исследований должны быть закончены, записаны или вклеены в историю болезни в течение 24 часов с момента проведенного исследования.

В медицинской карте должны храниться оригиналы лабораторных тестов с указанием даты и времени их производства (а именно: время забора материала для теста и время выдачи результата), основные электрокардиограммы (при поступлении, выписке, важные для оценки динамики состояния), данные холтеровского мониторирования с ЭКГ, суточного АД с рисунками/графиками, отражающими имеющиеся отклонения, и расчетными параметрами.

Запись врача лучевой диагностики, врача эндоскописта, врача функциональной диагностики должна отражать полную картину исследуемого органа или системы, патологические изменения, функциональное состояние и ход проведения исследования. Заключение должно отражать найденные изменения или предполагаемый диагноз.

Лист назначений является составной частью медицинской карты. Лечащий врач записывает назначения четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указывает дату назначения и дату отмены лекарственных средств. Медицинская сестра осуществляет выполнение в день назначения, удостоверяет своей подписью и указывает дату назначения.

Лекарственные препараты пишутся на латинском языке с указанием торгового названия препаратов, дозы, кратности и пути введения.

Вместо листа назначения в отделении интенсивной терапии ведется официальная форма 01 1/у, где кроме основных параметров жизнедеятельности фиксируются все врачебные назначения, подписывается врачом, медицинской сестрой.

Температурный лист ведется медицинской сестрой. Записи динамики температуры производятся минимум два раза в день.

Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, диагноз, основные тесты его подтверждающие, проведенное лечение и результат. Необходимо перечислить лечебные мероприятия, проведенные в профильных отделениях и блоке интенсивной терапии, с указанием торговых названий препаратов, доз, пути и кратности введения.

В эпикризе должны содержаться рекомендации по дальнейшему ведению пациента, сведения о временной утрате нетрудоспособности (в том числе № и дата листка нетрудоспособности).

Рекомендации по дальнейшему приему лекарственных средств должны содержать для каждого лекарственного препарата название на русском языке, лекарственную форму (таблетки, раствор и т.д.), разовую дозу и кратность приема в течение суток, планируемую длительность приема. Медикаментозный препарата указывается в форме международного непатентованного названия препаратов (при отсутствии МНН указывается группировочное наименование). В случае непереносимости, существенных различий в эффекте, отсутствия международного непатентованного названия возможно употребление торгового названия препарата.

Выписка из медицинской карты выполняется в печатном виде в двух одинаковых экземплярах, один из которых остается в медицинской карте, второй выдается на руки пациенту. Выпиcка подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий. Экземпляр, выдаваемый на руки пациенту, заверяется печатью. Пациент должен ознакомиться с выпиской и рекомендациями под роспись.

При выписке работающего пациента из стационара оформляется лист нетрудоспособности. Лист временной нетрудоспособности выдается пациенту на все время нахождения в стационаре. Если пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности более 15 дней, его продление оформляется через врачебную комиссию больницы.

Медицинской карта может быть выдана из архива по запросу органов суда, следствия и прокуратуры с разрешения администрации больницы. По желанию пациента с медицинской карты и отдельных видов обследования могут сниматься копии. Копия медицинской карты выдается с разрешения главного врача. По запросам пациентов с разрешения администрации им на руки для консультаций могут быть выданы стекла и блоки биопсийного материала и рентгеновские снимки с соответствующей отметкой в медицинской карте. Медицинская карта хранится в архиве больницы в течение 25 лет, решение о целесообразности дальнейшего хранения или уничтожения медицинской карты принимается администрацией больницы по истечении этого срока.

В случае смерти пациента в медицинской карте заполняется посмертный эпикриз. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, динамику симптомов, лабораторные тесты, подтверждающие диагноз, проведенное лечение. Детально, в хронологической последовательности описываются причина и обстоятельства наступления летального исхода и проведенные реанимационные мероприятия с указание доз и пути введения лекарственных препаратов, длительности сердечно-легочной реанимации, количества и мощности разрядов дефибриллятора, критериев прекращения реанимационной помощи.

Диагноз оформляется с указанием основного (конкурирующего, сочетанного) заболевания, его осложнений, фоновых и сопутствующих заболеваний. В диагнозе необходимо четко сформулировать причину смерти.

В случае если смерть пациента наступила до осмотра лечащего лечащего врача профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации, в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется совместно врачом приемного или реанимационного отделения, лечившим пациента, и врачом профильного отделения. В этом случае врач, лечивший пациента, должен в приемном статусе отразить свое мнение о диагнозе.

Если патологоанатомическое вскрытие не проведено по просьбе ближайших родственников (обязательно указывается степень родства) или законных представителей умершего, в историю болезни подшивается их мотивированное заявление на имя главного врача. В резолюции ответственного лица медицинской организации указывается ссылка на пункт статьи закона с соответствии с которым вынесено решение о проведении или отказе от проведения патологоанатомического исследования.

После проведения патологоанатомического исследования трупа в медицинской карте не позднее чем через 10 дней вносится краткий протокол исследования с подробным патологоанатомическим диагнозом и эпикризом, а в случае расхождения диагнозов предположительной причиной и степенью расхождения.

Запись причин смерти в свидетельстве о смерти производится в строгом соответствии с установленными требованиями:

в каждом подпункте части I указывается только одна причина смерти, при этом могут быть заполнены строка подпункта а), строки подпунктов а) и б) или строки подпунктов а), б) и в). Строка подпункта г) заполняется, если причиной смерти являются травмы и отравления;

заполнение части I пункта 19 свидетельства производится в обратной последовательности к основному заболеванию с осложнениями: формулировка основного заболевания заносится, как правило, на строку подпункта в). Затем выбирается 1–2 осложнения, из которых составляют «логическую последовательность» и записывают их на строках подпунктов а) и б). При этом состояние, записанное строкой ниже, должно являться причиной возникновения состояния, записанного строкой выше;

в части I пункта 19 может быть записана только одна нозологическая единица, если это не оговорено специальными правилами МКБ–10.

В случае отказа законных представителей от проведения патологоанатомического исследования в соответствии с действующим законодательством, оформляется заявление с обязательным указанием степени родства родственника (законного представителя ).и мотивации. В резолюции ответственного лица медицинской организации указывается ссылка на пункт статьи закона с соответствии с которым вынесено решение о проведении или отказе от проведения патологоанатомического исследования.

Иркутское общество кардиологов, версия 1.8

экспертизы КМП служит стандартная медицинскаядокументация (медицинскаякарта амбулаторного пациента. историяболезни. история родов, история новорожденного, операционный журнал и другие.

Ведение первичной медицинской отчетно-учетной документации. своевременное внесение сведений о состоянии пациента. результатах обследования, оказанных медицинских. услуги историиболезни (форма №003 /У утвержденная Минздравом СССР 04.10.80 г.).

медицинскойдокументации» ; - посещения к среднему медицинскому персоналу подлежат учету в случаях ведения. датой. Дефекты оформления медицинскойкартыстационарного больного (Ф.№003 /у-80 ) Отсутствие в историяхболезнипациентов. поступающих в экстренном.

пищи больным. 3. Правила кормления тяжелобольного пациента. 4. Ведение и кормление пациента через назогастральный зонд. Медицинскаядокументация. медицинскаякартастационарного больного 003 /у, журнал учета приёма больных и отказов в госпитализации (форма.