Рейтинг: 5.0/5.0 (1378 проголосовавших)Категория: Инструкции
раствор для приема внутрь
Фарм.ДействиеИммунодепрессивное средство, механизм действия которого отличается от др. иммунодепрессантов: подавляет активацию T-клеток за счет блокирования Ca2+-опосредованной и Ca2+-независимой внутриклеточной передачи сигнала. Связывается со специфическим цитозольным белком - иммунофилином (FK-связывающим белком-12 - FKPB-12), комплекс FKPB-12-сиролимус подавляет активацию киназы "мишени рапамицина млекопитающих" (mTOR - mammalian target of rapamycin). Ингибирование mTOR приводит к блокаде нескольких специфических путей преобразования сигнала и в конечном итоге к подавлению активации лимфоцитов и снижению иммунитета. Снижает активность T- и B-лимфоцитов и подавляет отторжение аллогенного трансплантата.
ИспользованиеПрофилактика отторжения трансплантата (у взрослых больных с низким и умеренным иммунологическим риском после трансплантации почки в комбинации с ГКС и циклоспорином).
Противопоказания к применениюГиперчувствительность, беременность, период лактации, детский и подростковый возраст.
Возможные побочные действияВ ходе терапии большинство больных одновременно получали циклоспорин и ГКС (частота побочных явлений относится к комбинации этих ЛС). Очень часто (10%): лимфоцеле. Часто (1-10%): нарушение заживление ран; отеки; развитие или обострение грибковых, вирусных и бактериальных инфекций (в т.ч. вызванных микобактериями и вирусом Эпштейна-Барр). Гепатотоксичность, включая фатальный некроз печени (при превышении терапевтического интервала Cmin сиролимуса в крови).Передозировка. Симптомы: усиление побочных эффектов. Лечение: симптоматическое (из-за плохой растворимости сиролимуса в воде и высокой степени связывания с эритроцитами он практически не удаляется в ходе диализа).
Дозы и способ примененияРапамун принимают внутрь. Рекомендуется назначать в комбинации с ГКС и циклоспорином в течение 2-3 мес. Поддерживающая терапия при необходимости может быть продолжена в комбинации с ГКС без циклоспорина. Начальная терапия (в течение 2-3 мес после трансплантации): при обычном режиме введения - в течение 48 ч после трансплантации однократно назначают насыщающую дозу 6 мг, вслед за которой назначают поддерживающую 2 мг/сут. В дальнейшем доза должна быть подобрана так, чтобы Cmin в крови находилась в пределах 4-12 нг/мл (хроматографический метод). Cmin циклоспорина в крови в течение первых 2-3 мес после трансплантации должна поддерживаться на уровне 150-400 нг/мл (моноклональный метод определения концентрации). Поддерживающая терапия: циклоспорин должен быть отменен за 4-8 нед и доза сиролимуса должна подбираться в зависимости от его концентрации в крови. Рекомендуется поддерживать Cmin в крови 12-20 нг/мл (хроматографический метод). У пациентов, у которых попытка отмены циклоспорина была неудачной (не может быть осуществлена), назначение циклоспорина в комбинации с сиролимусом не может продолжаться более 3 мес после трансплантации. У таких пациентов сиролимус должен быть отменен и назначен альтернативный режим иммунодепрессии. Пожилым больным, а также пациентам с ХПН и печеночной недостаточностью легкой и умеренной степени тяжести коррекции дозы не требуется.
Другие указанияТерапия должна осуществляться под наблюдением врача, имеющего соответствующий опыт в трансплантологии. Предназначен только для перорального приема. Имеется опыт назначения сиролимуса одновременно с циклоспорином, азатиоприном, микофенолата мофетилом, ГКС и цитотоксичными антителами. Использование в сочетании с др. иммунодепрессивными препаратами изучено недостаточно, также слабо изучено применение сиролимуса у больных с высоким иммунологическим риском потери трансплантата. Имеющиеся данные недостаточны для того, чтобы рекомендовать в настоящее время использование препарата у детей и подростков. У больных с печеночной недостаточностью необходимо тщательно следить за Cmin сиролимуса в крови. Не рекомендуется назначать одновременно с сильными индукторами (например рифампицин, рифабутин) или ингибиторами (например кетоконазол) системы цитохрома CYP3A4, за исключением случаев, когда польза от проводимой терапии превышает риск, связанный с возможным взаимодействием (требуется особо тщательный контроль Cmin сиролимуса в крови при одновременном назначении индукторов либо ингибиторов системы цитохрома CYP3A4, а также после прекращения их приема). Иммунодепрессия повышает восприимчивость к инфекциям (включая оппортунистические инфекции и сепсис, приодящих к летальному исходу), может обусловливать развитие лимфомы и др. злокачественных заболеваний, особенно кожи (воздействие солнечного света и УФ-излучения должно быть ограничено за счет применения защитной одежды и использования средств для загара с высокой степенью защиты). У больных, не получавших противомикробной профилактики, были описаны случаи возникновения пневмонии, вызываемой Pneumocystis carinii (профилактика должна осуществляться в течение первых 12 мес после трансплантации). Профилактику ЦМВ-инфекции рекомендуется проводить в течение 3 мес после трансплантации (особенно у больных с повышенным риском ее развития). В период лечения необходим контроль концентрации липидов в крови (назначение сиролимуса сопровождается повышением холестерина и ТГ в сыворотке крови, что может потребовать лекарственной коррекции). У больных с установленной гиперлипидемией должны быть взвешены все "за" и "против" перед началом лечения, включающего сиролимус. Подобным образом необходимо оценивать целесообразность продолжения терапии сиролимусом больных с тяжелой рефрактерной гиперлипидемией. На ограниченном числе больных была доказана хорошая переносимость лечения в сочетании с ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы и/или фибратами (необходимо тщательно следить за появлением признаков рабдомиолиза и др. побочных эффектов гиполипидемических ЛС). При одновременном назначении с циклоспорином необходимо осуществлять контроль функции почек (у пациентов с гиперкреатининемией требуется соответствующая коррекция терапии). При одновременном назначении с др. ЛС, обладающими нефротоксичностью, необходимо соблюдать осторожность. У больных, получавших циклоспорин и сиролимус более 3 мес, отмечалась более высокая концентрация креатинина сыворотки и низкий КК, чем у больных, получавших циклоспорин в сочетании с азатиоприном (после успешной отмены циклоспорина отмечалась более низкая концентрация креатинина и высокий КК в сравнении с больными, продолжавшими получать циклоспорин). До получения дальнейших клинических данных продолжительное одновременное назначение циклоспорина и сиролимуса для поддерживающей терапии не рекомендуется. Нет убедительных данных о возможности использования сиролимуса при беременности. Экспериментальные исследования показали эмбрио- и фетотоксичность сиролимуса (он не должен использоваться во время беременности, за исключением ситуаций, когда имеются абсолютные показания к его применению; надежная контрацепция должна применяться во время терапии и в течение 12 нед после ее прекращения). Неизвестно, выделяется ли сиролимус с грудным молоком женщин (поскольку существует возможность развития побочных эффектов у детей, при необходимости назначения препарата в период лактации следует прекратить грудное вскармливание). При хранении в холодильнике раствор может незначительно помутнеть (если это произошло, необходимо дать раствору постоять при комнатной температуре, после чего осторожно взболтать, наличие помутнения не влияет на качество продукта). Оптимальная терапия требует контроля концентрации сиролимуса у всех больных: при совместном назначении циклоспорина у большинства больных, получавших 2 мг сиролимуса спустя 4 ч после циклоспорина, Cmin сиролимуса в цельной крови составляла 4-12 нг/мл. Концентрации сиролимуса в цельной крови особенно тщательно должны определяться у следующих групп больных: у больных с печеночной недостаточностью, при одновременном назначении сильных индукторов или ингибиторов микросомального окисления, а также после окончания их приема, а также при снижении дозы или отмене циклоспорина. Чтобы свести к минимуму колебания концентрации, сиролимус необходимо принимать в одно и то же время (через 4 ч после приема циклоспорина) либо с пищей, либо между ее приемами. Изменение режима дозирования сиролимуса целесообразно производить на основании более чем одного определения Cmin, измеренной не ранее 5 дней после последнего изменения его дозы. После отмены циклоспорина рекомендуемая Cmin сиролимуса в крови, измеренная хроматографическим методом, должна находиться в пределах 12-20 нг/мл. Циклоспорин подавляет метаболизм сиролимуса, при его отмене по мере восстановления интенсивности микросомального окисления, концентрация сиролимуса будет снижаться. В среднем доза сиролимуса после отмены циклоспорина должна быть увеличена в 4 раза: отсутствие фармакокинетического взаимодействия (2-кратное повышение) и повышение потребности в иммунодепрессии после отмены циклоспорина (2-кратное повышение). Скорость повышения дозы сиролимуса должна соответствовать скорости отмены циклоспорина. Рекомендуемые концентрации сиролимуса в цельной крови основаны на данных, полученных с использованием хроматографических методов (с использованием УФ- либо масс-спектрометрической детекции), которые примерно на 20% ниже значений, полученных при использовании иммуноферментного метода (сопоставление концентраций, приводимых в литературных источниках, и у конкретного пациента можно проводить, только если в публикациях дана исчерпывающая информация об использованном методе анализа). При выборе режима дозирования сиролимуса учитываются не только данные контроля концентрации препарата, но и клинические признаки/симптомы, результаты гистологического исследования и лабораторные данные.
ВзаимодействиеСиролимус подвергается интенсивному метаболизму под влиянием CYP3A4 изофермента в стенке кишечника и печени, а также является субстратом для системы выведения многих ЛС - P-гликопротеина (P-GP) тонкого кишечника. Циклоспорин (субстрат CYP3A4): назначение микроэмульсионной формы циклоспорина А за 4 ч до приема сиролимуса увеличивает AUC, Cmax и TCmax последнего в 1.8, 1.4 и 1.6 раза соответственно. Прием сиролимуса одновременно или спустя 4 ч после приема циклоспорина не влияет на кинетику циклоспорина у здоровых лиц (сиролимус следует назначать с интервалом в 4 ч после приема циклоспорина). Рифампицин (индуктор CYP3A4) снижает концентрацию сиролимуса в крови после однократного перорального приема в дозе 10 мг, увеличивает клиренс примерно в 5.5 раза, снижает AUC и Cmax приблизительно на 82 и 71%. На фоне одновременного назначения рифампицина, начальная доза сиролимуса должна быть в 8 раз выше поддерживающей дозы, причем на протяжении 5-7 дней после коррекции дозы необходимо регулярно определять концентрацию сиролимуса. После отмены рифампицина доза сиролимуса должна быть постепенно сокращена до исходной поддерживающей дозы. Кетоконазол (ингибитор CYP3A4): повторный прием кетоконазола увеличивает Cmax, TCmax и AUC сиролимуса в 4.3, 1.4 и 10.9 раза соответственно. При одновременном назначении кетоконазола начальная доза сиролимуса должна быть сокращена до 1/6 поддерживающей дозы, причем на протяжении 5-7 дней после коррекции дозы необходимо регулярно определять концентрацию сиролимуса. После отмены кетоконазола доза должна быть постепенно повышена до исходной поддерживающей дозы. Дилтиазем (ингибитор CYP3A4): одновременный прием 10 мг перорального раствора сиролимуса и 120 мг дилтиазема существенно меняет кинетику сиролимуса: Cmax, TCmax и AUC возрастают соответственно в 1.4, 1.3 и 1.6 раза. Сиролимус не влияет на фармакокинетику дилтиазема и его метаболитов - дезацетилдилтиазема и дезметилдилтиазема. При назначении дилтиазема необходимо измерять концентрации сиролимуса в крови и в случае необходимости корректировать дозу последнего. Пероральные контрацептивы: не было выявлено клинически значимых фармакокинетических взаимодействий между сиролимусом и 0.3 мг нореэстрела/0.03 мг этинилэстрадиола (несмотря на это нельзя исключить возможность изменения фармакокинетики, что при длительной терапии сиролимусом может оказать влияние на эффективность перорального контрацептива). Ингибиторы CYP3A4 замедляют метаболизм и повышают концентрацию сиролимуса в крови (БМКК: никардипин, верапамил; противогрибковые ЛС: клотримазол, флуконазол, итраконазол; макролидные антибиотики: кларитромицин, эритромицин; "прокинетические" ЛС: цизаприд, метоклопрамид; а также некоторые др. ЛС: бромокриптин, циметидин, даназол, ингибиторы протеаз: ритонавир, индинавир). Индукторы CYP3A4 ускоряют метаболизм сиролимуса и снижают концентрацию сиролимуса в крови (карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин; рифабутин, рифампицин; препараты зверобоя продырявленного). Хотя в условиях in vitro сиролимус подавляет микросомальную систему цитохрома CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 и CYP3A4, CYP3A5 печени человека, нет оснований предполагать, что препарат ингибирует изоферменты in vivo (для этого требуются гораздо более высокие концентрации сиролимуса, чем те, которые наблюдаются при приеме терапевтических доз). Ингибиторы P-гликопротеина уменьшают выведение сиролимуса из клеток кишечника и повышают его концентрацию. Грейпфрутовый сок влияет на CYP3A4-опосредованный метаболизм, и поэтому его употребление не рекомендуется. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, фибраты: следует тщательно следить за признаками развития рабдомиолиза.
Обращаем Ваше внимание! Перед применением любых лекарственных препаратов нужно обязательно проконсультироваться с врачом!
Латинское название: Rapamune Состав и форма выпуска:
Таблетки, покрытые оболочкой, 1 мг.?
Плацебо-ядро таблетки спрессованное: лактозы моногидрат – 86,4 мг; макрогол-8000 – 28,8 мг; магния стеарат – 0,600 мг; тальк – 4,20 мг;
Слой шеллака: макрогол-20000 – 0,300 мг; глицерил моноолеат (60 %) – 0,150 мг;
глазурь фармацевтическая (шеллака раствор № 4) – 5,62 мг (в пересчете на сухое вещество – 1,956 мг); кальция сульфат – 10,7 мг;
Слой инертного наполнителя: целлюлоза микрокристаллическая – 7,32 мг;
сахароза – 97,6 мг; титана диоксид – 0,100 мг;
Слой активного наполнителя: сиролимуса наносистема дисперсная 150 мг/г (сиролимус 100 % (активное вещество) – 1,02 мг; полоксамер-188 – 0,51 мг; сахароза – 99,20 мг; целлюлоза микрокристаллическая – 0,714 мг; повидон-К29-32 – 0,510 мг; альфа-токоферола ацетат – 0,051 мг;
Оболочка окрашенная: сахароза – 19,0 мг;
титана диоксид – 0,923 мг; повидон-К29-32 – 0,077 мг;
Полировка: воск карнаубский – 0,079 мг;
Маркировка: чернила красные – опакод S-1-15095 [шеллака раствор
45 % (содержит 20 % сложных эфиров) в этаноле, краситель железа оксид красный (Е172), изопропанол, бутанол, пропиленгликоль, аммиак водный, симетикон] – 0,200 мг.
По 10 таблеток в контурной ячейковой упаковке (блистере) [ламинированная пленка (ПВХ/ПЭ/Aclar®) / фольга алюминиевая].
По 3 или 10 блистеров вместе с инструкцией по применению в картонной пачке.
Описание лекарственной формы:
Таблетки треугольной формы белого цвета, покрытые оболочкой, с маркировкой красного цвета «RAPAMUNE 1 mg».
Сиролимус ингибирует активацию Т-лимфоцитов за счет блокирования кальций-опосредованной и кальций-независимой внутриклеточной передачи сигнала. Данные исследований свидетельствуют о том, что механизм действия сиролимуса отличается от механизма действия циклоспорина, такролимуса и других иммунодепрессантов. Согласно экспериментальным данным, сиролимус связывается со специфическим цитозольныи белком - иммунофилином (FK-связывающим белком-12 - FKPB-12), комплекс FKPB-12-сиролимус подавляет активацию киназы «мишени рапамицина млекопитающих» (mTOR-mammalian Target of Rapamycin) и имеет принципиальное значение для развития клеточного цикла. Ингибирование mTOR приводит к блокаде нескольких специфичных путей, по которым происходит передача сигнала. В конечном итоге ингибируется активация лимфоцитов, приводящая к иммунодепрессии.
Большая часть информации, изложенной в данном разделе, получена из опыта использования раствора для приема внутрь. Информация, относящаяся непосредственно к лекарственной форме в виде таблеток, покрытых оболочкой, расположена в части «Таблетки».
После приема внутрь сиролимус быстро всасывается; при этом максимальная концентрация (Сmax ) достигается приблизительно через один час после однократного приема здоровыми добровольцами, и приблизительно через два часа после повторного приема пациентами в стабильном клиническом состоянии после аллогенной трансплантации почки. Системная биодоступность сиролимуса при одновременном приеме с циклоспорином составляет приблизительно 14 %. При последующем приеме средняя концентрация сиролимуса в крови увеличивается приблизительно в 3 раза. Период полувыведения (t1/2 ) при повторном пероральном приеме препарата больными в стабильном клиническом состоянии после пересадки почки составил 62 ± 16 часов, а средние равновесные концентрации достигались через 5 - 7 дней. Коэффициент, отражающий соотношение концентрации в крови к концентрации в плазме (К/П), равняется 36. Это свидетельствует о том, что сиролимус в значительной степени накапливается в форменных элементах крови.
Сиролимус является субстратом как для изофермента системы цитохрома Р450 IIIА4 (СYP3A4), так и для Р-гликопротеина (P-gp). Сиролимус подвергается экстенсивному метаболизму посредством О-деметилирования и/или гидроксилирования. В крови определяются семь основных метаболитов, включая гидроксил-, диметил-, и гидроксидиметил-производные. Тем не менее, в крови человека сиролимус является основным компонентом препарата, который более чем на 90 % определяет иммунодепрессивное действие препарата Рапамун ®. После однократного приема [ 14 C]-сиролимуса здоровыми добровольцами основная часть (91,1 %) препарата, меченного радиоизотопом, экскретировалась через кишечник, и лишь небольшая часть (2,2 %) через почки.
У находящихся на диализе детей (со снижением скорости клубочковой фильтрации на 30-50 %) 5-11 лет и 12-18 лет было отмечено, что среднее, нормализованное по массе тела, отношение клиренса к фильтрации (CL/F) выше в младшей возрастной группе (580 мл/час/кг), по сравнению со старшей возрастной группой (450 мл/час/кг), тогда как у взрослых соответствующее значение составляет 287 мл/час/кг. В пределах каждой возрастной группы отмечается изменчивость данного показателя в широких пределах.
У пациентов с нарушением функции печени от легкой до средней степени тяжести (класс А или В по классификации Чайлд-Пью) средние значения площади под кривой «концентрация-время» (AUC) и t1/2 сиролимуса были повышены, соответственно, на 61 и 43 %, а среднее значение СL/F снижено на 33 % по сравнению со здоровыми испытуемыми. У пациентов с выраженным нарушением функции печени (класс С по классификации Чайлд-Пью) средние значения AUC и t1/2 сиролимуса были повышены, соответственно, на 210 % и 170 %, а среднее значение СL/F снижено на 67 % по сравнению со здоровыми испытуемыми. Более длительный t1/2 сиролимуса в результате нарушения функции печени приводил к замедлению достижения его равновесного состояния в организме.
В группе пациентов с различной функцией почек – от нормальной до полностью отсутствующей (пациенты на гемодиализе) фармакокинетические параметры сиролимуса были сходными.
Клинические исследования сиролимуса не включали достаточное количество пациентов в возрасте старше 65 лет, поэтому невозможно оценить имеется ли разница в ответе на прием препарата у пожилых пациентов и пациентов молодого возраста.
У здоровых добровольцев средняя величина биодоступности сиролимуса после применения однократной дозы в форме таблеток приблизительно на 27 % выше соответствующего показателя после приема раствора; средняя Сmax на 35 % ниже, а среднее время достижения максимальной концентрации (tmax ) – на 82 % выше. После достижения равновесного состояния сиролимуса у реципиентов почечных трансплантатов различие в биодоступности было менее выраженным. В рандомизированном исследовании с участием 477 пациентов была продемонстрирована терапевтическая эквивалентность двух лекарственных форм. При переводе пациентов с раствора для приема внутрь на таблетки рекомендуется применять прежнюю дозу и контролировать минимальную концентрацию сиролимуса в крови через 1 - 2 недели, чтобы убедиться, что она остается в рекомендуемых пределах.
У 24 здоровых добровольцев, получавших под наблюдением таблетки препарата Рапамун ® вместе с пищей с высоким содержанием жира, отмечалось повышение Сmax. tmax и AUC, соответственно, на 65, 32 и 23 %. Чтобы минимизировать колебания, таблетки препарата Рапамун ® следует принимать всегда либо вместе с пищей, либо без пищи. Не следует употреблять грейпфрутовый сок, который влияет на метаболизм сиролимуса опосредованный изоферментом CYP3A4.
Концентрация сиролимуса при приеме препарата Рапамун ® в виде таблеток однократно пропорциональна дозе в диапазоне от 5 до 40 мг.
Начальная терапия (в течение 2 - 3 месяцев после трансплантации): у большинства пациентов, у которых лечение препаратом Рапамун ® в виде таблеток начинают с насыщающей дозы (6 мг) с последующим переходом на поддерживающую дозу 2 мг один раз в сутки, минимальные концентрации сиролимуса в крови быстро достигают равновесных концентраций, соответствующих заданному интервалу (от 4 до 12 нг/мл по данным хроматографического анализа).
По данным мониторинга всех пациентов в период получения циклоспорина в качестве сопутствующей терапии, средняя концентрация сиролимуса в крови (хроматографический метод), составляла 8,6±3,0 нг/мл при величине суточной дозы 2,1±0,70 мг.
Поддерживающая терапия: через 3-12 месяцев после отмены циклоспорина показатели минимальной концентрации сиролимуса в крови (хроматографический метод) составляли 19±4,1 нг/мл на фоне приема суточных доз 8,2±4,2 мг. Таким образом, доза сиролимуса была приблизительно в 4 раза выше расчетной.
Рапамун ® предназначен для профилактики отторжения трансплантата у взрослых пациентов с низким или умеренным иммунологическим риском после трансплантации почки. Рекомендуется применять Рапамун ® изначально в комбинации с глюкокортикостероидами и микроэмульсией циклоспорина в течение первых 2-3 месяцев после трансплантации. Терапия препаратом Рапамун ® может быть продолжена в виде поддерживающей терапии совместно с глюкокортикостероидами только, если циклоспорин будет постепенно отменен.
Противопоказания:С осторожностью: следует соблюдать осторожность при одновременном применении сиролимуса и препаратов, влияющих на функцию почек.
Применение при беременности и кормлении грудью:
Данные о применении препарата Рапамун ® у беременных женщин отсутствуют. В период беременности Рапамун ® следует применять лишь в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает возможный риск для плода.
Эффективную контрацепцию необходимо начинать до лечения препаратом Рапамун ® и продолжать в период лечения, а также в течение 12 недель после его окончания.
Нет данных о поступлении сиролимуса в грудное молоко. Учитывая потенциальный риск для ребенка, во время лечения препаратом Рапамун ® грудное вскармливание следует прекратить.
Способ применения и дозы:
Рапамун ® предназначен только для приема внутрь .
Не рекомендуется нарушать целостность таблеток перед их проглатыванием в связи с тем, что биодоступность препарата после раздавливания, разжевывания или разламывания таблеток не изучалась.
Пациенты, не способные принимать препарат Рапамун ® в виде таблеток, должны получать его в виде раствора для приема внутрь.
Рапамун ® нужно постоянно принимать либо одновременно с приемом пищи, либо между приемами пищи.
Терапия должна проводиться в специально оборудованном месте и под наблюдением врача-трансплантолога.
Рекомендуется принимать препарат Рапамун ® через 4 часа после приема микроэмульсии циклоспорина.
Начальная терапия (в течение 2-3 месяцев после трансплантации): при обычном режиме приема, как можно скорее после трансплантации, внутрь однократно применяют ударную дозу препарата Рапамун ®. равную 6 мг, с последующим применением дозы в 2 мг один раз в день. Впоследствии дозу препарата Рапамун ® подбирают индивидуально таким образом, чтобы минимальные концентрации в крови составляли от 4 до 12 нг/мл (хроматографический метод). Лечение препаратом Рапамун ® продолжают на фоне одновременного постепенного снижения дозы глюкокортикостероидов и микроэмульсии циклоспорина.
В течение первых 2-3 месяцев после трансплантации минимальные концентрации циклоспорина рекомендуется поддерживать в пределах 150-400 нг/мл (иммунный метод определения концентрации).
Поддерживающая терапия: через 4-8 недель после начала лечения циклоспорином его дозу следует постепенно снижать вплоть до полной отмены препарата, а дозу препарата Рапамун ® подбирать таким образом, чтобы минимальные концентрации в крови составляли от 12 до 20 нг/мл (хроматографический метод). Рапамун ® следует принимать вместе с глюкокортикостероидами. Пациентам, у которых отмена циклоспорина оказалась неудачной либо невозможна, длительность совместной терапии циклоспорином и препаратом Рапамун ® не должна составлять более 3 месяцев. В клинически оправданных ситуациях таким пациентам следует отменить Рапамун ® и назначить альтернативный режим иммунодепрессии.
Отмена циклоспорина не изучалась у пациентов с острым отторжением трансплантата III степени по классификации Bnaff 93 или у пациентов с сосудистым отторжением развившихся до отмены циклоспорина. Также отмена циклоспорина не изучалась у пациентов, находящихся на диализе или у которых креатинин плазмы крови > 4,5 мг/дл, пациентов негроидной расы, при повторной трансплантации почки, при трансплантации нескольких органов или у пациентов с высоким титром панель-реактивных антител.анных для применения сиролимуса у пациентов негроидной расы недостаточно.
Пожилые пациенты (старше 65 лет):
Опыт применения препарата Рапамун ® у пациентов старше 65 лет недостаточен, чтобы определить, существуют ли различия в ответе на терапию между пациентами данной возрастной группы и более молодыми. У 35 пациентов старше 65 лет после пересадки почки минимальные концентрации сиролимуса не отличались от соответствующих концентраций у 822 пациентов от 18 до 65 лет. Результаты, полученные при применении препарата Рапамун ® внутрь у 12 пациентов в возрасте старше 65 лет после трансплантации почек, также соответствовали результатам, полученным для взрослых пациентов (n=167) в возрасте от 18 до 65 лет.
Применение у пациентов с нарушениями функций почек: нет необходимости в изменении дозы у пациентов с нарушениями функции почек.
Применение у пациентов с нарушениями функций печени: при тяжелой печеночной недостаточности поддерживающую дозу препарата Рапамун ® рекомендуется уменьшить примерно в два раза в связи с замедленным клиренсом препарата. Ударную дозу изменять не следует.
После изменения дозы или приема ударной дозы препарата Рапамун ® у больных тяжелой печеночной недостаточностью, в связи с замедлением достижения равновесного состояния контроль концентрации препарата в крови необходимо проводить каждые 5-7 дней до тех пор, пока 3 последовательные определения концентрации сиролимуса не подтвердят достижения стабильного уровня.
Мониторинг терапевтической концентрации лекарственного средства. у большинства пациентов, получавших 2 мг препарата Рапамун ® через 4 часа после циклоспорина, минимальные концентрации сиролимуса в крови соответствовали заданному интервалу от 4 до 12 нг/мл (по данным хроматографического анализа).
Оптимальная терапия требует мониторинга терапевтической концентрации лекарственного средства у всех пациентов. Концентрацию сиролимуса в крови необходимо контролировать особенно тщательно у следующих групп пациентов: (1) пациенты с нарушением функции печени; (2) в период одновременного применения индукторов или ингибиторов изофермента CYP3A4 и P-gp, а также после окончания их приема (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»); и/или (3) в случае резкого снижения дозы или отмены циклоспорина, поскольку для этих групп пациентов с наибольшей вероятностью потребуется коррекция дозы.
Для того чтобы минимизировать колебания концентрации сиролимуса, Рапамун ® следует принимать через постоянные интервалы времени по отношению к циклоспорину, а именно через 4 часа после приема циклоспорина. В оптимальном случае подбор дозы Рапамуна ® должен быть основан на более, чем однократном измерении минимальной концентрации, выполненном не ранее, чем через 5 дней после последнего изменения дозы. После начала лечения раствором препарата Рапамун ® пациент может продолжить терапию препаратом Рапамун ® в таблетках при точном сохранении дозы. После перевода пациента на другую лекарственную форму или другой режим дозирования рекомендуется измерять минимальную концентрацию сиролимуса в течение 1- 2 недель.
После отмены циклоспорина рекомендуется поддерживать минимальную концентрацию сиролимуса в крови на уровне 12-20 нг/мл (хроматографический метод). Циклоспорин ингибирует метаболизм сиролимуса, поэтому если доза препарата Рапамун ® не будет увеличена, концентрации сиролимуса после отмены циклоспорина снизятся. В среднем, доза препарата Рапамун ® должна быть в 4 раза выше с учетом отсутствия фармакокинетического взаимодействия (2-кратное повышение) и повышенной потребности в иммунодепрессии в отсутствие циклоспорина (2-кратное повышение). Скорость повышения дозы препарата Рапамун ® должна соответствовать скорости выведения циклоспорина после его отмены.
При необходимости коррекции дозы при поддерживающей терапии (после отмены циклоспорина), ее можно провести у большинства пациентов по следующей формуле: новая доза препарата Рапамун ® = текущая доза х (желаемая концентрация/текущая концентрация). Ударную дозу следует применять в дополнение к поддерживающей дозе, если требуется значительно увеличить минимальную концентрацию сиролимуса: ударная доза препарата Рапамун ® = 3 х (новая поддерживающая доза - текущая поддерживающая доза). Максимальная дневная доза препарата Рапамун ® не должна превышать 40 мг. Если рассчитанная дневная доза превышает 40 мг из-за ударной дозы, ударную дозу следует принимать дольше 2 дней. Определение минимальной концентрации сиролимуса следует осуществлять, по крайней мере, через 3-4 дня после применения ударной дозы.
Расчет 24-часовой минимальной концентрации сиролимуса основан на результатах хроматографических методов. Для измерения концентраций сиролимуса в крови использовали различные подходы. В настоящее время концентрации сиролимуса в крови измеряются как хроматографическими, так и иммуноферментными методами. Величины концентраций, полученные этими методами, не взаимозаменяемы. Используя иммуноферментные системы, следует всегда следовать рекомендациям производителя, чтобы скоррелировать полученные значения с таковыми, полученными стандартными хроматографическими методами. Все концентрации сиролимуса, приведенные в данном документе, были измерены методами хроматографии или пересчитаны в соответствующие эквивалентные величины. Для определения желаемой минимальной концентрации сиролимуса следует проводить корректировку в соответствии с используемыми методами.
Мониторинг терапевтических концентраций лекарственного средства не должен являться единственным ориентиром при подборе дозы сиролимуса. Особое внимание следует уделять клиническим симптомам, результатам гистологического исследования и лабораторным данным.
Из побочных явлений наиболее часто (у > 10 % пациентов) встречались: тромбоцитопения, анемия, пирексия, повышение артериального давления, гипокалиемия, гипофосфатемия, инфекции мочевыводящего тракта, гиперхолестеринемия, гипергликемия, гипертриглицеридемия, боль в животе, лимфоцеле, периферические отеки, артралгия, акне, боль различной локализации, запор, диарея, тошнота, головная боль и повышение концентрации креатинина в плазме крови и лактатдегидрогеназы.
Частота проявления любого побочного эффекта может повышаться при увеличении минимальной концентрации сиролимуса в крови.
В приведенной ниже таблице указаны побочные явления, выявленные в ходе клинических исследований, а также зарегистрированные после выхода препарата на рынок. Перечисленные побочные явления классифицированы в соответствии с органной принадлежностью и частотой проявления и представлены в таблице в порядке уменьшения серьезности заболевания. В этот список включены лишь те побочные явления, которые, по крайней мере, предположительно могут иметь причинную взаимосвязь с терапией препаратом Рапамун ® .
Большинство пациентов получали комбинированную иммунодепрессивную терапию, в состав которой входил Рапамун ® и другие иммунодепрессанты.
Частота реакций распределена в соответствии с классификацией ВОЗ: очень частые (? 10 %), частые (? 1 % и ®. Риск гепатотоксичности может возрастать по мере повышения минимальной концентрации сиролимуса в крови. Имеются сообщения о редких случаях некроза печени с летальным исходом при превышении минимальной концентрации сиролимуса в крови.
Отмечались случаи интерстициальных заболеваний легких (в том числе, пневмонит и, нечасто, облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией и фиброз легких), в некоторых случаях с летальным исходом при неидентифицированном возбудителе, у пациентов, получавших иммунодепрессивную терапию, включая Рапамун ®. В некоторых случаях отмена препарата Рапамун ® или снижение дозы приводили к устранению интерстициального легочного процесса. Риск заболевания может возрастать по мере повышения минимальной концентрации сиролимуса в крови.
Описаны случаи замедленного заживления ран после трансплантации, включая расхождение фасций, послеоперационные грыжи и разрыв анастомозов.
У некоторых больных на фоне лечения препаратом Рапамун ® наблюдалосьобратимое нарушение функциональной активности спермы.
У пациентов с замедленной функцией трансплантата прием сиролимуса может привести к замедлению восстановления функции почек.
В подгруппе пациентов с исходно сниженной скоростью клубочковой фильтрации ( ® была выше (включая пневмонию, реакцию острого отторжения трансплантата, гибель трансплантата и летальный исход).
Сообщалось о случаях развития кист яичников и нарушений менструального цикла (включая аменорею и менорагию). Пациенты с кистами яичников, сопровождающимися клиническими симптомами, подлежат дополнительному обследованию. Частота развития кист может быть выше во время пременопаузы, чем в постменопаузе. В некоторых случаях эти нарушения разрешались после отмены терапии препаратом Рапамун ® .
Имеются сообщения о случаях нефропатии, ассоциированной с ВК вирусом и прогрессивной мультифокальной лейкоэнцефалопатии, ассоциированная с JC вирусом, у пациентов, получавших иммунодепрессанты, в том числе Рапамун ®. Так как это данные, полученные в пострегистрационном периоде, точной информации о частоте развития этих реакций нет.
В настоящее время информация о случаях передозировки минимальна. У одного пациента, принявшего 150 мг препарата Рапамун ®. наблюдалась фибрилляция предсердий. В целом, проявления передозировки совпадают с дозозависимыми побочными явлениями, связанными с фармакологическим действием препарата, перечисленными в разделе «Побочное действие». В случае передозировки рекомендуется проводить симптоматическое лечение. Учитывая малую растворимость сиролимуса в воде и высокий уровень связывания с эритроцитами и белками, предполагается, что Рапамун ® не может быть в значимых количествах удален из организма с помощью диализа.
В стенке кишечника и печени сиролимус подвергается экстенсивному метаболизму под действием изофермента CYP3A4. Кроме того, сиролимус является субстратом для локализованного в тонком кишечнике P-gp, осуществляющего выведение многих лекарственных средств. Поэтому вещества, воздействующие на эти белки, могут влиять на всасывание сиролимуса и его последующее выведение. Ингибиторы изофермента CYP3A4 и P-gp (кетоконазол, вориконазол, итраконазол, телитромицин или кларитромицин) снижают метаболизм сиролимуса, что приводит к повышению его концентрации. Индукторы изофермента CYP3A4 и P-gp (рифампицин или рифабутин) усиливают метаболизм сиролимуса, снижая его концентрацию. Не рекомендуется применять сиролимус одновременно с мощными индукторами или ингибиторами изофермента CYP3A4 и P-gp.
Циклоспорин (субстрат и ингибитор изоферментаCYP3A4 иP-gp). циклоспоринзначительно повышает скорость и степень всасывания сиролимуса. Одновременный прием препарата Рапамун ® в дозе 5 мг, затем 5 мг через 2 часа и 10 мг через 4 часа после применения 300 мг микроэмульсии циклоспорина приводил к увеличению AUC сиролимуса приблизительно до 183 %, 141 % и 80 %, соответственно. Эффект действия циклоспорина проявился и в увеличении Сmax и tmax сиролимуса. Если сиролимус принимался за 2 часа до применения микроэмульсии циклоспорина, не отмечалось никакого влияния на AUC и Сmax сиролимуса. У здоровых добровольцев, получавших однократную дозу сиролимуса одновременно с циклоспорином (микроэмульсией) или с 4 часовым интервалом, фармакокинетика циклоспорина не изменялась. Рекомендуется применять Рапамун ® через 4 часа после приема микроэмульсии циклоспорина.
Рифампицин (индуктор изоферментаCYP3A4 иP-gp). многократный прием рифампицина (600 мг один раз в сутки в течение 14 дней) снижал концентрацию сиролимуса в крови после однократного приема 20 мг препарата Рапамун ® в виде раствора для приема внутрь. Рифампицин увеличивал клиренс сиролимуса приблизительно в 5,5 раз и уменьшал AUC сиролимуса и Сmax. приблизительно на 82 и 71 %, соответственно. Не рекомендуется применять сиролимус одновременно с рифампицином.
Кетоконазол (ингибитор изоферментаCYP3A4 иP-gp). повторный прием кетоконазола значительно изменял скорость, степень всасывания и воздействие сиролимуса: о чем свидетельствовало 4,4-, 1,4- и 10,9-кратное увеличение, соответственно, Сmax. tmax и AUC. Не рекомендуется применять сиролимус одновременно с кетоконазолом.
Вориконазол (ингибитор изоферментаCYP3A4). при одновременном применении здоровым добровольцам сиролимуса (2 мг однократно) и вориконазола (внутрь по 400 мг каждые 12 часов в первый день, затем по 100 мг каждые 12 часов в течение 8 дней) отмечалось в среднем 7-кратное повышение Сmax и 11-кратное увеличение AUC сиролимуса. Не рекомендуется применять сиролимус одновременно с вориконазолом.
Дилтиазем (субстрат и ингибитор изоферментаCYP3A4 иP-gp). при одновременном приеме 10 мг Рапамуна ® в форме раствора для приема внутрь и 120 мг дилтиазема биодоступность сиролимуса значительно повышалась. Сmax. tmax и AUC сиролимуса увеличивались, соответственно, в 1,4, 1,3 и 1,6 раз. Сиролимус не изменял фармакокинетику дилтиазема и его метаболитов - дезацетилдилтиазема и десметилдилтиазема. При применении дилтиазема необходимо контролировать концентрацию сиролимуса в крови и при необходимости корректировать дозу препарата.
Верапамил (ингибитор изоферментаCYP3A4). при применении многократных доз верапамила и сиролимуса в форме раствора для приема внутрь скорость и степень всасывания обоих соединений значительно изменялась. Сmax. tmax и AUC сиролимуса в цельной крови увеличивались, соответственно, в 2,3, 1,1 и 2,2 раза. Значения Сmax. и AUC S-(-) верапамила в плазме крови увеличивались в 1,5 раза, а tmax сокращалось на 24 %. Необходимо контролировать концентрацию сиролимуса и, при необходимости, снижать дозы обоих лекарственных средств.
Эритромицин (ингибитор изоферментаCYP3A4). при применении повторных доз эритромицина и сиролимуса в форме раствора для приема внутрь скорость и степень всасывания обоих соединений значительно увеличивалась. Сmax. tmax и AUC сиролимуса в цельной крови увеличивались, соответственно, в 4,4, 1,4 и 4,2 раза. Сmax. tmax и AUC эритромицина в плазме крови увеличивались, соответственно, в 1,6, 1,3 и 1,7-раза. Необходимо контролировать концентрацию сиролимуса и, при необходимости, снижать дозы обоих препаратов.
Пероральные контрацептивы. не наблюдалось клинически значимого фармакокинетического взаимодействия между сиролимусом и 0,3 мг норгестрела/0,03 мг этинилэстрадиола. Хотя результаты исследования взаимодействия однократной дозы препарата Рапамун ® и перорального контрацептива свидетельствуют об отсутствии фармакокинетического взаимодействия, при длительном лечении препаратом Рапамун ® нельзя исключить возможных изменений фармакокинетики, которые могут отразиться на эффективности перорального контрацептива.
Другие возможные взаимодействия: умеренные и слабые ингибиторы изофермента CYP3A4 могут снижать метаболизм сиролимуса и повышать концентрацию сиролимуса в крови (например, блокаторы «медленных» кальциевых каналов: никардипин; противогрибковые средства: клотримазол, флуконазол, итраконазол, вориконазол; антибиотики: тролеандомицин, телитромицин, кларитромицин; и другие вещества: бромокриптин, циметидин, даназол, ингибиторы протеаз: ритонавир, андинавир, боцепревир и телапревир).
Индукторы изофермента CYP3A4 могут ускорять метаболизм сиролимуса и снижать концентрацию сиролимуса в крови (например, лекарственное растение Зверобой продырявленный – Hypericumperforatum;противосудорожные средства. карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин).
Хотя invitro сиролимус ингибирует активность изоферментов микросомальной системы цитохрома Р450 у человека (изоферменты CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4/5), подавление активности этих изоферментов invivo маловероятно, поскольку для этого концентрации сиролимуса должны быть значительно выше, чем у пациентов, получающих препарат в терапевтических дозах. Ингибиторы P-gp могут уменьшать высвобождение сиролимуса из клеток кишечника и способствовать повышению его концентрации в крови.
Грейпфрутовый сок уменьшает метаболизм, опосредованный изоферментом CYP3А4, и потенциально усиливает обратный транспорт из энтероцитов в полость тонкого кишечника, опосредованный P-gp и, следовательно, его не следует употреблять во время приема препарата Рапамун ® .
Фармакокинетическое взаимодействие может наблюдаться с желудочно-кишечными прокинетическими средствами, такими как цизаприд, метоклопрамид.
Не наблюдалось клинически значимого фармакокинетического взаимодействия сиролимуса с ацикловиром, аторвастатином, дигоксином, глибенкламидом, метилпреднизолоном, нифедипином, преднизолоном и триметопримом/ сульфаметоксазолом.
При одновременном применении препарата Рапамун ® с ингибиторами кальциневрина возможно повышение риска гемолитико-уремического синдрома/ тромботической тромбоцитопенической пурпуры/тромботической микроангиопатии, индуцируемых ингибиторами кальциневрина.
К настоящему времени не получено достаточно данных о применении препарата Рапамун ® у больных с высоким иммунологическим риском, поэтому его применение у таких пациентов не рекомендуется. Имеется исследовательский опыт по применению сиролимуса совместно со следующими лекарственными средствами: такролимусом, циклоспорином, азатиоприном, микофенолатом мофетила, глюкокортикостероидами и цитотоксическими антителами. Комбинации препарата Рапамун ® с другими иммунодепрессивными препаратами изучены недостаточно.
Так как период полувыведения у сиролимуса длительный, частые коррекции дозы препарата Рапамун ®. основанные не на равновесной концентрации препарата, могут привести к передозировке препарата или применению слишком маленькой дозы. Применение сиролимуса, микофенолата мофетила и глюкокортикостероидов в комбинации с антителами к интерлейкин (IL)-2 рецепторам не рекомендуется при пересадке почечного трансплантата denovo .
Иммунодепрессанты могут оказывать влияние на эффективность вакцинации. Во время лечения иммунодепрессантами, включая Рапамун ®. вакцинация может быть менее эффективна. В период лечения препаратом Рапамун ® следует избегать применения живых вакцин.
У пациентов с нарушением функции печени следует тщательно контролировать уровень минимальной концентрации сиролимуса в крови. Учитывая удлиненный t1/2 препарата у этой категории пациентов после изменения дозы или приема ударной дозы препарата Рапамун ® контроль концентрации препарата в крови необходимо проводить до достижения ее стабильного уровня (см. раздел «Способ применения и дозы»). У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью рекомендуется снижение поддерживающей дозы на половину, что определяется уменьшением клиренса.
Снижение устойчивости к инфекциям и предрасположенность к развитию лимфомы и других злокачественных заболеваний, в особенности кожи, может быть следствием угнетения иммунной системы.
Необходимо принимать меры предосторожности, обычные для пациентов с повышенным риском рака кожи: ограничивать воздействие солнечного и ультрафиолетового излучения с помощью защитной одежды и использования кремов с высоким солнцезащитным эффектом.
В результате чрезмерного угнетения иммунной системы возможно повышение восприимчивости к инфекциям, в том числе к инфекциям, вызываемым условно патогенными микроорганизмами, вероятные последствия которых, сепсис и летальный исход, отмечены в разделе «Побочное действие».
В числе данных состояний нефропатия, ассоциированная с ВК вирусом и прогрессивная мультифокальная лейкоэнцефалопатия, ассоциированная с JC вирусом. Эти инфекции часто связаны с высокой иммуносупрессвиной нагрузкой и могут приводить к тяжелым или летальным состояниям. Врачи должны иметь это в виду при проведении дифференциальной диагностики у пациентов с пониженным иммунитетом и нарушением функции почек или неврологическими симптомами.
Поскольку безопасность и эффективность препарата Рапамун ®. в качестве иммунодепрессивной терапии пациентов с печеночными и легочными трансплантатами, не установлена, препарат не рекомендуется применять у данных групп пациентов.
В клиническом исследовании применение сиролимуса в комбинации с такролимусом у пациентов с трансплантированной denovo печенью в некоторых случаях было связано с повышенной смертностью и потерей трансплантата. У многих из этих пациентов обнаруживались признаки инфекционного процесса незадолго до летального исхода.
В том же исследовании, а также в другом исследовании с участием пациентов с трансплантированной denovo печенью применение сиролимуса совместно с циклоспорином или такролимусом сопровождалось повышением частоты тромбоза печеночной артерии, в большинстве случаев приводившего к потере трансплантата или летальному исходу. Случаи тромбоза печеночной артерии наблюдались в течение 30 дней после трансплантации.
Сообщалось о нарушении или замедлении заживления ран у больных на фоне приема препарата Рапамун ®. особенно часто у пациентов, индекс массы тела которых превышает 30 кг/м? (лимфоцеле, расхождение краев раны).
Имеются сообщения о расхождении краев бронхиального анастомоза у пациентов с трансплантированными denovo легкими, в большинстве случаев с летальным исходом, при применении сиролимуса в составе иммунодепрессивной терапии.
У пациентов, получавших Рапамун ®. описаны случаи задержки жидкости, в частности, периферические отеки, застой лимфы, плевральный выпот и экссудативный перикардит (включая гемодинамически значимые выпоты у детей и взрослых).
При применении сиролимуса отмечались аллергические реакции, такие, как анафилактические/анафилактоидные реакции, эксфолиативный дерматит, ангионевротический отек и васкулит.
Рапамун ® в форме таблеток, покрытых оболочкой, содержит сахарозу и лактозу. Перед применением препарата пациентам, у которых в анамнезе отмечается недостаточность сахаразы, лактазы и изомальтазы, непереносимость фруктозы, мальабсорбция глюкозы и галактозы, непереносимость галактозы (например, галактоземия), следует оценить соотношение риск/польза и, при необходимости, заменить Рапамун ® таблетки на Рапамун ® раствор для приема внутрь.
В редких случаях совместное применение сиролимуса и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) приводило к развитию ангионевротического отека.
Имеются сообщения о случаях пневмонии, вызванной Pneumocystiscarinii у пациентов, не получавших антимикробной профилактики. В связи с этим, в течение первых 12 месяцев после трансплантации необходимо проводить антимикробную профилактику, направленную против Pneumocystiscarinii .
В течение 3 месяцев после трансплантации целесообразна профилактика цитомегаловирусной инфекции.
Применение препарата Рапамун ® у больных после пересадки почки сопровождалось повышением концентрации холестерина и триглицеридов в сыворотке, в некоторых случаях требовавшим медикаментозной коррекции. Пациенты, получающие Рапамун ®. нуждаются в контроле с целью выявления возможной гиперлипидемии. В случае если гиперлипидемия установлена, следует принять соответствующие меры, включающие диету, физические упражнения и прием препаратов, снижающих концентрацию холестерина. Перед применением иммунодепрессантов, включая Рапамун ®. а также при решении вопроса о продолжении лечения препаратом Рапамун ® пациентов с тяжелой стойкой гиперлипидемией необходимо оценить соотношение риска и пользы данного вида терапии.
У пациентов с задержкой функции трансплантата, применение сиролимуса может отсрочить восстановление функции почек.
Отмечена хорошая переносимость препарата Рапамун ® в сочетании с ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы и/или фибратами. В период лечения препаратом Рапамун ® в комбинации с ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы или фибратами необходимо наблюдать за пациентами в связи с возможным развитием рабдомиолиза и других побочных эффектов, описанных в инструкциях по медицинскому применению этих лекарственных средств.
При совместном применении препарата Рапамун ® и циклоспорина необходимо осуществлять мониторинг состояния пациента на предмет развития рабдомиолиза и нарушения функции почек. Необходимо иметь в виду, что для пациентов с повышенной концентрацией креатинина в сыворотке крови потребуется коррекция схемы лечения иммунодепрессантами. Необходимо соблюдать осторожность при одновременном применении с другими лекарственными средствами, неблагоприятно влияющими на функцию почек.
У пациентов, получавших терапию препаратом Рапамун ® и циклоспорином больше 3 месяцев, отмечались более высокие концентрации креатинина в сыворотке и более низкий уровень клубочковой фильтрации, по сравнению с пациентами контрольной группы, получавшими циклоспорин и плацебо или циклоспорин и азатиоприн. У пациентов после успешной отмены циклоспорина отмечалась более низкая концентрация креатинина в сыворотке и более высокий уровень клубочковой фильтрации, а также меньшая частота развития злокачественных опухолей по сравнению с пациентами, продолжавшими получать циклоспорин. До получения дополнительных клинических данных не рекомендуется совместное применение циклоспорина и препарата Рапамун ® в качестве поддерживающей терапии.
Безопасность и эффективность применения препарата Рапамун ® при первичном применении без ингибиторов кальциневрина не изучена у пациентов с трансплантированной почкой. В двух мультицентровых клинических исследованиях у пациентов с трансплантированной denovo почкой, получающих лечение препаратом Рапамун ®. микофенолатом мофетила, глюкокортикостероидами и антагонистами рецепторов IL-2, отмечается значительно более высокая частота случаев острого отторжения трансплантата и более высокая частота летальных исходов, по сравнению с пациентами, получающими ингибиторы кальциневрина, микофенолат мофетила, глюкокортикостероидами и антагонистами рецепторов IL-2. С точки зрения влияния на почечную функцию не было отмечено видимого улучшения при первичной терапии препаратом Рапамун ® без одновременного применения ингибиторов кальциневрина. Следует учитывать, что в одном из двух исследований применяли сокращенный курс терапии даклизумаба.
Рекомендуется осуществлять периодический контроль уровня экскреции белков в моче. В клинических исследованиях отмечали повышение концентрации белка в моче после перевода пациентов с кальциневрина на препарат Рапамун ®. Обычно такое повышение отмечалось в течение 6-24 месяцев после изменения терапии по сравнению с пациентами, которые продолжали терапию ингибиторами кальциневрина. Нефротический синдром был выявлен у 2 % пациентов в клинических исследованиях. Безопасность и эффективность перевода пациентов с ингибиторов кальциневрина на препарат Рапамун ® не были установлены. Одновременное применение препарата Рапамун ® с ингибиторами кальциневрина может повысить риск кальциневрининдуцированного гемолитического уремического синдрома/тромботической тромбоцитопенической пурпуры.
Совместное применение сиролимуса с сильными ингибиторами CYP3A4 (такими как кетоконазол, вориконазол, итраконазол, телитромицин или кларитромицин) или индукторов CYP3A4 (например, рифампицина, рифабутина) не рекомендуется.
Влияние на способность управления транспортом и работы с механизмами
Исследования по изучению влияния на способность к управлению транспортными средствами и использованию механизмов не проводились.
В защищенном от света месте при температуре не выше 25 °С.
Хранить в недоступном для детей месте.
Действующее вещество: Сиролимус* Формы выпуска:
