Среда Кода (SDS-бульон), (250г

Питательная среда предназначена дпя выделения энтеробактерий и их идентификации по признаку ферментации лактозы.Представляет собой мелкодисперсный, гигроскопичный, светочувствительный порошок серовато­-желтого цвета.

ТУ 9398-033-78095326-2007. РУ № ФСР 2007/00969.

Натрия додецилсульфат, пептон сухой ферментативный, панкреатический гидролизат рыбной муки, лактоза, натрия хлорид, бромтимоловый синий, натрия карбонат.

? 32,0 г питательной среды размешивают в 1 л дистиллированной воды. Кипятят 1-2 мин и разлива­ют по 5 мл в стерильные пробирки. Не автоклавировать!

? Готовая среда прозрачная зеленого цвета.

? Среду м ожно использовать в течение 7 суток при условии ее хранения при температуре 2-8 o С в темном месте.

Совокупность компонентов, входящих в состав среды, обеспечивает питательные потребности для роста, идентификации по признаку ферментации лактозы, а также ингибиции отдельных видов микроорганизмов

? Исследования образцов проводятся по соответствующим Методическим указаниям и ГОСТам

? Инкубируют при температуре (37±1) o С в течение 24-48 ч.

МУК -11 Методические указания по лабораторной диагностике заболеваний, вызываемых Escherichia coli, продуцирующих шига-токсины (STEC-культуры), и обна

МУК 4.2.2963-11 Методические указания по лабораторной диагностике заболеваний, вызываемых Escherichia coli, продуцирующих шига-токсины (STEC-культуры), и обнаружению возбудителей STEC-инфекций в пищевых продуктах

МУК (Методические указания по методам контроля)

Главный государственный санитарный врач РФ

М. Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2011 год

19 августа 2011

Дата начала действия:

19 августа 2011

4.2. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ. БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Методические указания по лабораторной диагностике заболеваний, вызываемых , продуцирующих шига-токсины (STEC-культуры), и обнаружению возбудителей STEC-инфекций в пищевых продуктах

Дата введения: с момента утверждения

1. РАЗРАБОТАНЫ: Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (И.В.Брагина, Е.Б.Ежлова, Ю.В.Демина, Н.В.Шеенков); Федеральным бюджетным учреждением науки "Государственный научный центр прикладной микробиологии и биотехнологии" Роспотребнадзора (И.А.Дятлов, Э.А.Светоч, Н.В.Воложанцев, Б.В.Ерусланов, В.Н.Баннов, М.В.Храмов, Е.В.Мицевич, И.П.Мицевич).

3. УТВЕРЖДЕНЫ Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко 19 августа 2011 г.

3. ВВЕДЕНЫ В ДЕЙСТВИЕ с момента утверждения.

4. ВВЕДЕНЫ ВПЕРВЫЕ.

1. Область применения

1.1. Методические указания определяют схемы выделения из клинического материала и пищевых продуктов трех групп эшерихий, продуцирующих шига-токсины, и их идентификацию: а) E. coli O104:H4, эпидемического штамма, вызвавшего вспышку STEC-инфекции в Германии и других странах весной 2011 года; б) E. coli O157:Н7/O157:Н-, основного представителя группы энтерогеморрагических эшерихий; в) энтерогеморрагических эшерихий, не относящихся к серовару E. coli O157:H7.

Ключевым поражающим фактором этих трех групп эшерихий являются шига-токсины - Stx1 и Stx2.

1.2. Методические указания предназначены для специалистов бактериологических лабораторий учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и других организаций, независимо от их организационно-правовой формы, имеющих санитарно-эпидемиологическое заключение и лицензию на работу с микроорганизмами I-IV групп патогенности.

В настоящих методических указаниях использованы ссылки и положения следующих документов:

2.5. Приказ Минздрава СССР от 24.04.1985 N 535 "Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений".

2.7. СанПиН 2.3.2.1078-01 "Гигиенические требования к безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов".

2.8. СП 1.2.036-95 "Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности".

2.9. СП 1.3.1285-03 "Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности)".

2.10. СП 1.3.2322-08 "Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней и СП 1.3.2885-11 "Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней. Дополнения и изменения 2 к СП 1.3.2322-08".

2.11. СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность".

2.12. МУК 4.2.992-00 "Методы выделения и идентификации энтерогеморрагической кишечной палочки E. coli О157:H7".

2.13. МУК 4.2.2872-11 "Методы выявления и идентификации патогенных бактерий - возбудителей инфекционных заболеваний с пищевым путем передачи в продуктах питания на основе ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией".

2.14. МУ 1.3.2569-09 "Организация работы лаборатории, использующих методы амплификации НК при работе с материалом, содержащим микроорганизмы I-IV групп патогенности".

2.15. Методы выявления патогенных микроорганизмов с использованием иммунохроматографических экспресс-тестов производства Merck (Германия): Методические рекомендации. М. Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2004. 23 с.

2.16. МУ N 04-723/3 от 17.12.84 "Методические указания по микробиологической диагностике заболеваний, вызываемых энтеробактериями".

2.17. ГОСТ Р 52816-2007 "Продукты пищевые. Методы выявления и определения количества бактерий группы кишечных палочек (колиформных бактерий)".

2.18. ГОСТ Р 53430-2009 "Молоко и продукты переработки молока. Методы микробиологического анализа".

2.19. ГОСТ 9792-73 "Колбасные изделия и продукты из свинины, баранины, говядины и мяса других видов убойных животных и птиц".

2.20. ГОСТ 21237-75 "Мясо. Методы микробиологического анализа".

2.21. ГОСТ 4288-76 "Изделия кулинарные и полуфабрикаты из рубленного мяса. Правила приемки и методы испытания".

2.22. ГОСТ 7702.2.0-95/ГОСТ Р 50396.0-92 "Мясо птицы, субпродукты и полуфабрикаты птичьи. Методы отбора проб и подготовка к микробиологическим исследованиям".

2.23. ГОСТ 7702.2.2-93 * "Мясо птицы, субпродукты и полуфабрикаты птичьи. Методы выявления и определения количества бактерий группы кишечных палочек".
________________
* На территории Российской Федерации документ не действует. Действует ГОСТ Р 54374-2011. здесь и далее по тексту. - Примечание изготовителя базы данных.

2.24. ГОСТ Р ИСО 7218-2008 "Микробиология пищевых продуктов и кормов для животных. Общие требования и рекомендации по микробиологическим исследованиям".

3.1. Острые кишечные инфекции с проявлениями геморрагического колита (ГК) и гемолитико-уремического синдрома (HUS), вызываемые эшерихиями, продуцирующими шига-токсины (STEC), распространены во многих странах мира и регистрируются в виде спорадических случаев или вспышек с охватом больших количеств людей: от десятков до нескольких тысяч.

Среди штаммов E.coli особое значение имеют патогенные штаммы, синтезирующие веротоксины (шигаподобные токсины). Выделяется группа энтерогеморрагических штаммов E. coli (ЕНЕС) с высокопатогенными сероварами O157:H7, O26, O103, O111, O145 и др. Продукция веротоксинов является наиболее общим критерием для определения данной группы бактерий. Веротоксины можно классифицировать по основным группам: веротоксины 1 (VT1, SLT1, Stx1) и веротоксины 2 (VT2, SLT2, Stx2). Штаммы ЕНЕС способны продуцировать либо только токсины первой (VT1) или второй группы (VT2), либо обе группы токсинов (VT1) и (VT2) одновременно.

Резервуаром данной инфекции являются крупный рогатый скот, козы и овцы. Загрязнение пищевых продуктов происходит в процессе их приготовления при неудовлетворительном состоянии гигиены на производстве, а также при недостаточной термической обработке продуктов.

3.2. Люди заболевают STEC-инфекциями после употребления недоброкачественных мясных продуктов, непастеризованного молока, йогуртов, сыра, овощей, шпината, разных салатов, пророщенных зерен бобовых, соков, других пищевых продуктов и воды, обсемененных STEC-бактериями. Возможно заражение людей при контакте с сельскохозяйственными и домашними животными, а также при непосредственном контакте с больными STEC-ннфекцией. Штаммы ЕНЕС представляют серьезную угрозу жизни особенно для пожилых людей и детей до 5 лет.

Наиболее частый путь распространения инфекции - фекально-оральный.

Инкубационный период при STEC-инфекции - в среднем от трех до восьми дней.

Основными клиническими симптомами при STEC-инфекциях являются острые абдоминальные боли, диареи, часто с кровью (геморрагический колит), рвота, тошнота, температура может быть незначительно повышена. Большинство заболевших выздоравливает в течение 5-10 дней без каких-либо осложнений. У части больных (до 30%) спустя неделю после начала диареи может развиться гемолитико-уремический синдром (HUS). Основные симптомы HUS - снижение частоты мочеиспускания, чувство сильной усталости, анемия кожи и слизистых. У больных с HUS развивается острая почечная недостаточность, гемолитическая анемия и тромбоцитопения. Лечение больных с HUS для клиницистов является непростой задачей, поскольку антимикробная терапия STEC-инфекций пока не разработана. Смертность среди больных HUS высокая и колеблется от 3 до 30%. У переболевших людей может отмечаться непродолжительный период бактерионосительства.

3.3. Настоящие методические указания определяют алгоритм выделения из клинического материала и пищевых продуктов и идентификации эшерихий, продуцирующих веротоксины (шигаподобные токсины): а) серовара О104:Н4, возбудителя эпидемической вспышки геморрагического колита и HUS в Германии и других странах весной 2011 года; б) энтерогеморрагического серовара O157:H7/O157:H-; в) сероваров, "не относящихся к O157:H7".

Выделение указанных патогенов проводят на дифференциально-диагностических питательных средах с последующим исследованием чистых культур в реакции латексной агглютинации (РЛА), или методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с электрофоретической детекцией продуктов амплификации в агарозном геле, или их дальнейшей идентификацией на иммунохроматографическом тесте с применением питательного бульона для индукции синтеза веротоксинов (содержащий индуктор синтеза веротоксинов - карбадокс).

3.4. Серовар O157:H7/O157:H- является доминирующим представителем энтерогеморрагической группы эшерихий, наиболее часто вызывающих геморрагический колит и HUS у людей во многих странах мира.

Источником и основным резервуаром этого патогена являются сельскохозяйственные животные: крупный рогатый скот, овцы, козы, свиньи и птица, а также дикие животные. Носительство этого серовара среди сельскохозяйственных животных в России составляет от 2 до 3%.

По культурально-морфологическим свойствам штаммы серовара O157:H7/O157:H- - типичные представители вида E. coli. но имеют некоторые биохимические особенности: не образуют -Д-глюкоронидазу и не ферментируют многоатомный спирт сорбитол. Эти свойства патогена используют при его выделении из клинического материала и пищевых продуктов.

Основными факторами патогенности серовара O157:H7/O157:H- являются веротоксины (шигаподобные токсины) Stx1 и Stx2 (или только Stx2), белок интимин, ответственный за адгезию возбудителя к эпителиальным клеткам кишечника, энтерогемолизин и жгутиковый антиген H7. Перечисленные факторы патогенности детерминируются соответственно генами stx1, stx2, eae, hly и flic. Указанные гены, а также rfb гены, ответственные за синтез соматического O-антигена, являются основными генами-мишенями для диагностических ПЦР-тест-систем, используемых при идентификации серовара E. coli O157:H7/O157:H-.

3.5. Причиной геморрагического колита и HUS у человека, помимо серовара O157:H7/O157:H-, могут выступать энтерогеморрагические эшерихии других серологических O-групп, хотя их удельный вес в структуре STEC-инфекций значительно меньше, чем серовара O157:H7/O157:H-. В настоящее время уже насчитывается более 25 таких сероваров E. coli. Среди этой группы STEC-патогенов чаще всего от больных выделяют эшерихии серогрупп O26, O111, O55, O103, O45, O121, O113, O117 и O145.

Группа этих возбудителей, в отличие от серовара O157:H7/O157:H-, не имеет каких-либо фенотипических маркеров, которые можно было бы использовать в качестве селективных при высеве анализируемых образцов на питательные среды. Это обстоятельство значительно затрудняет выделение и идентификацию возбудителей геморрагического колита и HUS, "не относящихся к O157:H7".

В геноме этой группы патогенов, как правило, обнаруживают гены синтеза интимина - еае и гены веротоксинов (шигаподобных токсинов) - stx1 и stx2 (либо только stx1 или stx2). Поэтому реально диагностировать группу STEC-штаммов, "не относящихся к O157:H7", возможно либо только по обнаружению у них способности продуцировать шига-токсины, либо по индикации у них генов stx1 и stx2.

3.6. Серовар E. coli O104:H4, явившийся причиной крупной эпидемической вспышки геморрагического колита и тяжелых случаев HUS в Германии и других странах Европы весной-летом 2011 года, охватившей более 4000 человек, по своим культуральным, биохимическим и другим фенотипическим свойствам является типичным представителем вида Е. coli. Однако его генотип существенно отличается от генотипа "классического" представителя группы энтерогеморрагических эшерихий - E. coli O157:H7/O157:H-: он не содержит генов интимина (eae), вероцитотоксинов (шигаподобных токсинов) 1-го типа (Stx1) и энтерогемолизина. Его геном на 93% идентичен геному штамма E. coli 55989, относящемуся к группе энтероаггрегативных эшерихий (ЕАЕС), возбудителей диареи у человека, выделенному в Центрально-Африканской Республике. Однако в отличие от энтероаггрегативных штаммов в геноме штамма E. coli O104:H4 присутствует ген синтеза веротоксина (шигаподобного токсина) 2-го типа (Stx2), то есть генотип этого высоковирулентного для человека штамма вобрал в себя факторы патогенности энтероаггрегативных эшерихий (способность к аггрегации и образованию биопленки на слизистой кишечника) и энтерогеморрагических (способность к синтезу веротоксина (шигаподобного токсина) Stx2 - основного фактора, обусловливающего HUS у человека). Кроме того, эпидемический штамм E. coli O104:H4 характеризуется широким спектром устойчивости к антибактериальным препаратам: к бета-лактамам - ампициллину, амоксициллину/клавулонату, пиперациллину/сульбактаму, пиперациллину/тазобактаму, цефуроксину, цефуроксиму, цефокситину, цефотаксиму, цефтазидиму, цефподоксиму, а также к стрептомицину, налидиксовой кислоте, тетрациклину и триметоприму/сульфаметоксазолу. Устойчивость к бета-лактамам обусловлена присутствием в геноме штамма бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) - СТХ-М-15 и ТЕМ-1. Наличие у штамма E. coli O104:H4 маркеров резистентности к антибиотикам может быть использовано при его выделении из клинического материала и пищевых продуктов.

Взятие материала от клинически больных и контактных и его доставка в лабораторию для исследования осуществляется в соответствии с МУК 4.2.992-00 "Методы выделения и идентификации энтерогеморрагической кишечной палочки E. coli O157:H7" и МУ N 04-723/3 от 17.12.84 "Методические указания по микробиологической диагностике заболеваний, вызываемых энтеробактериями".

4.1. Сбор клинического материала и его упаковку осуществляет медицинский работник лечебно-профилактического учреждения, обученный требованиям и правилам биологической безопасности при работе и сборе материала, подозрительного на зараженность энтерогеморрагическими эшерихиями (STEC-культуры) E. coli O104:H4. Забор производят в стерильные одноразовые флаконы, пробирки, контейнеры стерильными инструментами. Все виды работ проводят с соблюдением противоэпидемического режима согласно СП 1.3.2322-08 "Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней".

4.2. Процедуры по забору клинического материала обученный медицинский персонал осуществляет в резиновых перчатках. После процедуры отбора материала перчатки обрабатываются растворами дезинфицирующих средств, руки после снятия перчаток обрабатываются антисептиками в соответствии с СП 1.3.2322-08 "Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней".

От одного больного должно забираться не менее трех видов клинического материала. Обязательно следует забирать пробы фекалий, промывные воды из желудка. Каждый образец материала помещают в отдельную транспортную емкость.

Для постмортальной диагностики используют аутоптаты желудка, тонкого и толстого кишечника, печени, селезенки, красного костного мозга.

4.3. Сбор материала производят в пробирки с транспортной средой, предоставляемой (или рекомендуемой) фирмой-производителем тест-систем.

5.1. Все материалы, доставляемые в лабораторию, должны быть герметично упакованы в соответствии с СП 1.2.036-95 "Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности" и настоящими методическими указаниями:

1) в транспортную емкость (плотно закрывающиеся пластмассовые пробирки или флаконы с завинчивающимися крышками); плотно закрытый верхний конец транспортной емкости вместе с крышкой герметизируют различными пластификаторами (парафин, парафильм и др.); емкость маркируют;

2) в полиэтиленовый пакет подходящего размера с ватой (или другим гигроскопичным материалом) в количестве, достаточном для адсорбции всего образца в случае его утечки; полиэтиленовый пакет следует герметично заклеить или запаять.

5.1.1. Образцы от одного пациента могут быть упакованы в один полиэтиленовый пакет. Не допускается упаковывание образцов материалов от разных людей в один и тот же пакет.

5.1.2. В полиэтиленовый пакет вкладывают бланк направления с указанием наименования направляющего учреждения, ФИО больного, возраста, места жительства, предварительного диагноза, эпидемиологического анамнеза, вида материала, даты и времени взятия материала.

5.2. Герметично закрытые полиэтиленовые пакеты помещают в термоизолирующий плотно закрывающийся контейнер (термос), приспособленный для транспортирования биологических материалов.

5.2.1. В термоконтейнеры и термосы помещают охлаждающие элементы или пакеты со льдом. К наружной стенке термоконтейнера или термоса прикрепляют этикетку с указанием вида материала, условий транспортирования, названия пункта назначения.

5.3. Транспортирование проб клинического материала в референс-лаборатории, лаборатории центров гигиены и эпидемиологии в субъектах Российской Федерации и лаборатории учреждений противочумной системы Роспотребнадзора осуществляется нарочным(и), информированным о правилах доставки материала в соответствии с п.3.4 СП 1.2.036-95 .

6. Выделение и идентификация эпидемического штамма из клинического материала и пищевых продуктов

6.1. Выделение и идентификация E. coli O104:H4из клинического материала

Исследование материала

Первый день исследований

1) Исследуемый материал засевают на дифференциально-диагностические плотные питательные среды МакКонки и Левина с антибиотиками: цефотаксимом (25 мкг/мл) и налидиксовой кислотой (4 мкг/мл), селективный агар с сорбитолом, а также на жидкие питательные среды: питательную среду для выделения и идентификации энтеробактерий - SDS-бульон, МакКонки-бульон или питательную среду для предварительного обогащения бактерий семейства Enterobacteriaceae - среду N 11 с теми же антибиотиками: цефотаксимом (25 мкг/мл) и налидиксовой кислотой (4 мкг/мл).

Посевы инкубируют при 37 °С в течение 18-24 часов.

Посевы на плотные среды производят таким образом, чтобы получить изолированный рост колоний кишечной палочки.

Приготовление указанных выше сред с антибиотиками см. в прилож.1.

Второй день исследований

1) Со сред МакКонки и Левина с антибиотиками отсевают по 10 типичных для E. coli колоний на отдельные сектора питательного агара (среда N 1-ГРМ, СПА или аналог), разлитого в чашки Петри (по 10 изолятов на одну чашку). Посевы выращивают при 37 °С в течение 18-24 часов.

2) Проводят анализ культур, выросших на средах МакКонки и Левина с антибиотиками, на селективном агаре с сорбитолом, с последующей индукцией синтеза веротоксинов на питательном бульоне, содержащем индуктор синтеза веротоксинов - карбадокс, с дальнейшим определением веротоксинов с помощью иммунохроматографических экспресс-тестов для определения энтерогеморрагических E. coli. Подготовку образца для анализа и постановку иммунохроматографического теста проводят в соответствии с инструкцией по применению (см. прилож.2). При получении положительных результатов в иммунохроматографическом тесте дают предварительный ответ на наличие в исследуемом образце энтерогеморрагических кишечных палочек.

3) Проводят анализ культур, выросших на бульоне с антибиотиками, с помощью диагностической мультиплексной ПЦР-тест-системы, предназначенной для индикации клеток штамма E. coli O104:H4 по наличию генов rfb, stx2 и flic. Подготовку образца для анализа и постановку ПЦР проводят в соответствии с инструкцией по ее применению (см. прилож.3).

При получении положительных результатов в ПЦР дают предварительный ответ на наличие в исследуемом образце клеток штамма E. coli O104:H4.

4) Проводят высев культур микроорганизмов, выросших на SDS-бульоне и других бульонах, на чашки Петри со средами МакКонки и Левина, содержащими цефотаксим (25 мкг/мл) и налидиксовую кислоту (4 мкг/мл), селективный агар с сорбитолом с таким расчетом, чтобы получить изолированные колонии E. coli. Посевы выращивают при 37 °С в течение 18-24 часов.

Третий день исследований.

1) Проводят анализ культур, выросших на средах МакКонки и Левина с антибиотиками, селективном агаре с сорбитолом, с последующей индукцией синтеза веротоксинов на питательном бульоне, содержащем индуктор синтеза веротоксинов - карбадокс и определением веротоксинов с помощью иммунохроматографических экспресс-тестов для определения энтерогеморрагических E. coli. Подготовку образца для анализа и постановку иммунохроматографического теста проводят в соответствии с инструкцией по применению (см. прилож.2). При получении положительных результатов в иммунохроматографическом тесте дают предварительный ответ на наличие в исследуемом образце энтерогеморрагических кишечных палочек.

2) Используя антительную латексную тест-систему для индикации эшерихий серогруппы O104, в реакции латексной агглютинации (РЛА) среди 20 выросших на питательном агаре изолятов проводят поиск культур серогруппы O104. Постановку РЛА проводят согласно инструкции по ее применению (см. прилож.4). Давшие положительную реакцию агглютинации с латексным диагностикумом изоляты в этот же день анализируют с помощью мультиплексной ПЦР-тест-системы согласно инструкции по ее применению (см. прилож.3). Одновременно у культур, которые по результатам РЛА были отнесены к серогруппе O104, изучают биохимические свойства и определяют у них чувствительность к антибиотикам (см. прилож.5).

3) Проводят пересев 20 типичных для E. coli изолятов, выросших на средах МакКонки и Левина с антибиотиками, селективном агаре с сорбитолом (после пересева культур со сред обогащения - SDS-бульона и др.), на отдельные сектора чашек Петри с питательным агаром (по 10 изолятов на чашку).

Четвертый день исследований.

1) В случае, если при положительном иммунохроматографическом тесте, ПЦР-анализе в культурах изолятов, полученных прямым высевом из образца (см. Второй день исследований, п.1) и давших положительную реакцию агглютинации с латексным диагностикумом (см. Третий день исследований, п.1), были обнаружены культуры, продуцирующие веротоксин, или были идентифицированы гены rfb, stx2 и flic, специфичные для эпидемического штамма E. coli O104:H4, и культуры по своим биохимическим свойствам соответствуют виду E. coli. то делают заключение об обнаружении эпидемического штамма E. coli O104:H4 в анализируемом образце. В этом случае все дальнейшие исследования образца прекращают, а изолированные культуры E. coli O104:H4 пересылают для дальнейшего их изучения в референс-центры по мониторингу за возбудителями инфекционных болезней ФБУН ГНЦ ПМБ Роспотребнадзора, референс-центр по мониторингу за возбудителями острых кишечных инфекций (ФБУН "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора) и референс-центр по мониторингу за возбудителями природно-очаговых инфекционных болезней (ФКУЗ "Иркутский научно-исследовательский противочумный институт Сибири и Дальнего Востока" Роспотребнадзора) (далее референс-центры) с учётом оптимальной транспортной схемы.

В том случае, если ни один из 20 изолятов, полученных при прямом высеве анализируемого материала на среды МакКонки и Левина с антибиотиками, на селективный агар с сорбитолом не дали положительную реакцию на наличие энтеротоксинов, определяемых в экспрессном иммунохроматографическом тесте, не дали положительную реакцию в РЛА и ПЦР-исследовании, работу с этими изолятами прекращают, а их культуры уничтожают.

2) Продолжают работать с 20 изолятами, полученными со сред обогащения (см. Третий день исследований, п.1). У изолятов определяют наличие веротоксинов после инкубации на питательном бульоне, содержащем индуктор синтеза веротоксинов - карбадокс (и далее тестируют с помощью иммунохроматографических экспресс-тестов, изучают серологические свойства в РЛА, предназначенной для идентификации серо- группы E. coli O104).

В случае обнаружения изолятов, давших положительную реакцию на наличие веротоксинов в иммунохроматографическом тесте, положительную реакцию агглютинации в РЛА, их анализируют в ПЦР для обнаружения в геноме исследуемых изолятов специфических для E. coli O104:H4 генов rfb, stx2 и flic. У этих же изолятов изучают биохимические свойства и чувствительность к антибиотикам.

Пятый день исследований.

1) В случае, если при ПЦР-анализе в культурах изолятов, давших положительную реакцию агглютинации с латексным диагностикумом, были идентифицированы гены rfb, stx2 и flic, специфичные для штамма E. coli O104:H4, а культуры по своим биохимическим свойствам соответствуют виду E. coli. то делают заключение об обнаружении эпидемического штамма E. coli O104:H4 в анализируемом образце.

В этом случае все дальнейшие исследования образца прекращают, образец уничтожают, а изолированные культуры E. coli O104:H4 пересылают для дальнейшего их изучения в референс-центры.

В том случае, если ни одна из 20 культур, полученных со сред обогащения, не была отнесена к серогруппе O104, работу с этими изолятами прекращают, а их культуры уничтожают.

Делается заключение об отсутствии в исследуемом материале эпидемического штамма E. coli O104:H4.

6.2. Выделение и идентификация E. coli O104:H4 из пищевых продуктов

6.2.1. Взятие материала и пересылка его для лабораторного исследования

При отборе и подготовке образцов различных видов пищевых продуктов к исследованию руководствуются МУК 4.2.2872-11 "Методы выявления и идентификации патогенных бактерий - возбудителей инфекционных заболеваний с пищевым путем передачи в продуктах питания на основе ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией".

6.2.2. Исследование материала

Выделение культур E. coli O104:H4 из исследуемых образцов пищевых продуктов и их последующую идентификацию с помощью иммунохроматографических экспресс-тестов на веротоксины, реакции латексной агглютинации (РЛА) и мультиплексной ПЦР, определение биохимических свойств и чувствительности культур к антибиотикам проводят по той же схеме, как и в случае исследования клинических образцов (см. п.6.1).

6.3. Схема выделения и идентификации E. coli O104:H4

7. Выделение и идентификация эпидемического штамма - из клинического материала и пищевых продуктов

7.1. Выделение и идентификация E. coli O157:H7/O157:H- из клинического материала

Первый день исследований.

1) Исследуемый материал засевают на среду для выделения и дифференциации E. coli O157:H7/O157:H- - Сорбитол-E. coli O157:H7-агар или МакКонки-сорбитол-агар и параллельно на обычный агар Эндо или МакКонки-агар, а также на жидкие питательные среды - SDS-бульон и др.

Прямой высев анализируемого образца на Сорбитол-E. coli O157:H7-агар или идентичные среды необходимо производить не менее чем на три чашки Петри с таким расчетом, чтобы на пластинках среды вырастали десятки, сотни изолированных колоний микроорганизмов. Получение большого количества колоний на дифференциальной среде повышает вероятность обнаружения и выделения серовара E. coli O157:H7/O157:H-.

Посевы инкубируют при 37 °С в течение 18-24 часов.

Второй день исследований.

1) Среди выросших колоний на Сорбитол-E. coli O157:H7-агаре отбирают неокрашенные сорбитолнегативные колонии, характерные для E. coli O157:H7, и засевают их на отдельные сектора в чашки Петри с питательным агаром. При наличии большого количества неокрашенных колонии необходимо отсеять не менее 20 изолятов (по 10 на чашку). Посевы выращивают при 37 °С в течение 18-24 часов.

2) С помощью иммунохроматографических экспресс-тестов определения E. coli O157:H7/O157:H- или иммунохроматографических экспресс-тестов для определения энтерогеморрагических E. coli проводят анализ культур, выросших на твёрдых питательных средах. Подготовку образца для анализа и постановку иммунохроматографических экспресс-тестов проводят в соответствии с инструкцией по их применению (см. прилож.6).

3) С помощью мультиплексной ПЦР (набор "ТЭК-O157" или аналоги), предназначенной для индикации клеток E. coli O157:H7/O157:H- по наличию в них генов rfb, eae, stx1, stx2 (или только stx1 или stx2), проводят анализ смеси культур, выросших на SDS-бульоне или других жидких средах. Подготовку образца для анализа и постановку ПЦР проводят в соответствии с инструкцией по ее применению (см. прилож.7).

При получении положительных результатов иммунохроматографических экспресс-тестов или в ПЦР-исследовании дают предварительный ответ на наличие в исследуемом образце клеток энтерогеморрагического серовара E. coli O157:H7/O157:H-.

4) Проводят пересев культур микроорганизмов, выросших на жидких средах, на чашки Петри со средой Сорбитол-E. coli O157:H7-агар (по три чашки из каждой среды) с таким расчетом, чтобы получить десятки и сотни изолированных колоний микроорганизмов. Посевы выращивают при 37 °С в течение 18-24 часов.

Третий день исследований.

1) Используя иммунохроматографические экспресс-тесты определения E. coli O157:H7/O157:H-, антительную латексную тест-систему для индикации E. coli серогруппы O157, в реакции латексной агглютинации (РЛА) среди выросших на питательном агаре изолятов, полученных из неокрашенных сорбитолнегативных колонии (взятых после прямого посева образца с Сорбитол-E. coli O157:H7-агара), проводят поиск культур E. coli серогруппы O157. Постановку РЛА проводят согласно инструкции по ее применению (см. прилож.8). Давшие положительную реакцию в иммунохроматографических экспресс-тестах определения E. coli O157:H7/O157:H- или реакции агглютинации с латексным диагностикумом культуры в этот же день анализируют с помощью мультиплексной ПЦР-тест-системы. Одновременно у культур, которые по результатам РЛА были отнесены к серогруппе O157, изучают биохимические свойства.

2) Производят пересев сорбитолнегативных неокрашенных колоний, выросших на Сорбитол-E. coli O157:H7-агаре или идентичных средах (после пересева культур со сред обогащения), на отдельные сектора пластинок питательного агара, разлитого в чашки Петри. При наличии на Сорбитол-E. coli O157:H7-агаре большого количества сорбитолнегативных колоний необходимо отсеять для последующих исследований не менее 20 изолятов (по 10 колоний на чашку).

Четвертый день исследований.

1) В случае, если при ПЦР-анализе в культурах изолятов, выделенных прямым высевом анализируемого образца на Сорбитол-E. coli O157:H7-агар и давших положительную реакцию в иммунохроматографических экспресс-тестах для определения E. coli O157:H7/O157:H- или агглютинации с латексным диагностикумом, были идентифицированы гены rfb, eae, stx1 и stx2 (или только stx1 или stx2), специфичные для серовара E. coli O157:H7/O157:H-, и культуры по своим биохимическим свойствам соответствуют виду E. coli. то делают заключение об обнаружении в анализируемом материале клеток энтерогеморрагического серовара E. coli O157:H7/O157:H-. В этом случае все дальнейшие исследования образца прекращают, а изолированные культуры E. coli O157:H7/O157:H- пересылают для дальнейшего их изучения в референс-центры.

В том случае, если ни один из изолятов, полученных при прямом высеве анализируемого материала на Сорбитол-E. coli O157:H7-агар, не дал положительную реакцию в иммунохроматографических экспресс-определениях E. coli O157:H7/O157:H- или РЛА, работу с этими изолятами прекращают, а их культуры уничтожают.

2) У сорбитолнегативных изолятов, полученных со сред обогащения (см. Третий день исследований, п.2), определяют принадлежность к E. coli O157:H7/O157:H- на иммунохроматографических экспресс-тестах, изучают серологические свойства в РЛА, предназначенной для идентификации E. coli серогруппы O157.

В случае обнаружения изолятов, давших положительную реакцию на иммунохроматографических экспресс-тестах, положительную реакцию агглютинации в РЛА, их анализируют в ПЦР для обнаружения в их геноме специфических для E. coli O157:H7/O157:H- генов rfb, eae, stx1 и stx2 (или только stx1 или stx2). У этих же изолятов изучают биохимические свойства.

Пятый день исследований.

1) В случае, если при ПЦР-анализе в культурах изолятов, давших положительную реакцию на иммунохроматографических экспресс-тестах, положительную реакцию агглютинации с латексным диагностикумом, были идентифицированы гены rfb, eae, stx1, stx2 (или только stx1 или stx2), специфичные для E. coli O157:H7/O157:H-, и культуры по своим биохимическим свойствам соответствуют виду E. coli. то делают заключение об обнаружении штамма E. coli O157:H7/O157:H- в анализируемом образце.

В этом случае все дальнейшие исследования образца прекращают, образец уничтожают, а изолированные культуры E. coli O157:H7/O157:H- пересылают для дальнейшего их изучения в референс-центры.

В том случае, если ни один из изолятов, полученных со сред обогащения, не был отнесен к серогруппе O157, работу с этими изолятами прекращают, а их культуры уничтожают.

Делается заключение об отсутствии в исследуемом материале бактерий энтерогеморрагического серовара E. coli O157:H7/O157:H-.

7.2. Выделение и идентификация E. coli O157:Н7/O157:H- из пищевых продуктов

7.2.1. Взятие материала и подготовка его для лабораторного исследования

При отборе и подготовке образцов различных видов пищевых продуктов к исследованию руководствуются МУК 4.2.2872-11 "Методы выявления и идентификации патогенных бактерий - возбудителей инфекционных заболеваний с пищевым путем передачи в продуктах питания на основе ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией", МУК 4.2.992-00 "Методы выделения и идентификации энтерогеморрагической кишечной палочки E. coli O157:H7" и МУ N 04-723/3 от 17.12.84 "Методические указания по микробиологической диагностике заболеваний, вызываемых энтеробактериями".

7.2.2. Исследование материала

Выделение культур E. coli O157:H7/O157:H- из исследуемых образцов и их последующую идентификацию с помощью иммунохроматографических экспресс-тестов, реакции латексной агглютинации (РЛА) (для обнаружения серогруппы O157) и мультиплексной ПЦР-тест-системы, определение биохимических свойств культур проводят по той же схеме, как и в случае исследования клинических образцов (см. п.7.1).

7.3. Схема выделения и идентификации E. coli O157:H7/O157:H-

8. Выделение и идентификация энтерогеморрагических . "не относящихся к ", из клинического материала и пищевых продуктов

8.1. Выделение и идентификация E. coli, "не относящихся к E. coli O157:H7", из клинического материала

8.1.1. Исследование материала

Первый день исследований.

1) Исследуемый материал засевают на три чашки Петри с питательной средой для выделения энтеробактерий - агар Эндо, селективный агар МакКонки с сорбитолом, среда Левина с антибиотиками и на среды для предварительного обогащения энтеробактерий - SDS-бульон, МакКонки-бульон или среду N 11.

Высев материала на дифференциально-диагностические плотные среды производят с таким расчетом, чтобы в каждой чашке или в сумме на трех чашках получить не менее 100 изолированных колоний энтеробактерий.

Посевы выращивают при 37 °С в течение 18-24 часов.

Второй день исследований.

1) Просматривают результаты посевов на дифференциально-диагностических средах и оценивают морфологию выросших изолированных колоний энтеробактерий (определяют морфотип колоний). Затем на чашки Петри с питательным агаром засевают по три-пять колоний каждого морфотипа (на отдельные сектора среды). Число отсеянных изолятов при любом количестве морфотипов не должно быть менее 20. Посевы выращивают при 37 °С в течение 18-24 часов.

2) Проводят анализ культур, выросших на средах МакКонки и Левина с антибиотиками, селективном агаре МакКонки с сорбитолом, с помощью иммунохроматографических экспресс-тестов для определения энтерогеморрагических E. coli. Подготовку образца для анализа и постановку иммунохроматографического теста проводят в соответствии с инструкцией по применению (см. прилож.2).

3) Используя мультиплексную ПЦР-тест-систему, проводят анализ смеси культур энтеробактерий, выросших на жидких накопительных средах (SDS-бульон, среда N 11), на присутствие в них энтерогеморрагических эшерихий, "не относящихся к E. coli O157:H7". Идентифицируют такие эшерихии на основании обнаружения в смеси энтеробактерий генов eae, stx1, stx2 (или только stx1 или stx2). Ген rfb, определяющий синтез антигена O157, в этой группе патогенов не обнаруживается. Следует также учитывать, что в отдельных случаях у энтерогеморрагических культур, "не относящихся к E. coli O157:H7", может не обнаруживаться и ген eae.

При получении положительных результатов иммунохроматографических экспресс-тестов для определения энтерогеморрагических E. coli. в ПЦР (обнаружение генов eae, stx1, stx2) дают предварительный ответ на наличие в исследуемом образце клеток энтерогеморрагических эшерихий, "не относящихся к E. coli O157:H7".

4) Производят высев культур энтеробактерий, выросших на жидких накопительных средах (SDS-бульон, среда N 11 или аналоги), на чашки Петри со средой Эндо, МакКонки-агаром с сорбитолом (не менее чем на три чашки с каждой среды обогащения) с таким расчетом, чтобы получить не менее 100 изолированных колоний микроорганизмов. Посевы выращивают при 37 °С в течение 18-24 часов.

Третий день исследований.

1) С помощью ПЦР-исследований проводят анализ 3-5 смешанных в одной пробирке изолятов энтеробактерий каждого морфотипа, отобранного при прямом высеве исследуемого материала (см. Второй день исследований, п.1). Для получения более объективных результатов анализа, при любом количестве отобранных морфотипов число изучаемых в ПЦР изолятов должно быть не менее 20.

Результатами ПЦР-анализа смеси изолятов могут быть:

а) в смеси изолятов обнаруживают гены eae, stx1, stx2;

б) в смеси изолятов обнаруживают еае-ген и один из stx-генов;

в) в смеси изолятов обнаруживают только stx1- и stx2-гены (или один из них) и не обнаруживают ген eae.

При обнаружении в смеси изолятов одной из перечисленных выше комбинаций генов проводят дополнительную ПЦР с каждым из входящих в смесь трех-пяти изолятов. У каждого изолята, давшего положительную ПЦР, определяют биохимические свойства для подтверждения принадлежности его к виду E. coli .

2) Просматривают результаты посевов со сред накопления на среду Эндо (см. Второй день исследований, п.3) и оценивают морфологию изолированных колоний энтеробактерий. Затем по три-пять колоний бактерий каждого морфотипа засевают на отдельные сектора питательного агара в чашках Петри. Число отсеянных изолятов, независимо от количества выявленных среди колоний морфотипов, должно составлять не менее 20. Посевы выращивают при 37 °С в течение 18-24 часов.

3) Проводят анализ культур, выросших на средах МакКонки и Левина с антибиотиками, с помощью иммунохроматографических экспресс-тестов для определения энтерогеморрагических E. coli. Подготовку образца для анализа и постановку иммунохроматографического теста проводят в соответствии с инструкцией по применению (см. прилож.2).

Четвертый день исследований.

1) Учитывают результаты изучения биохимических свойств изолятов, у которых с помощью ПЦР были обнаружены специфические для энтерогеморрагических эшерихий гены eae, stx1, stx2 (или только один из генов шига-токсинов) (см. Третий день исследований, п.1). В случае, если изолят по своим биохимическим свойствам соответствует виду E. coli. делают заключение о присутствии в анализируемом образце энтерогеморрагических эшерихий, "не относящихся к E. coli O157:H7".

В том случае, если изолят по своим биохимическим свойствам соответствует виду E. coli. определяется положительный результат в иммунохроматографическом экспресс-тесте для определения энтерогеморрагических E. coli. но с помощью ПЦР в культуре не обнаружен ген eae, а присутствуют лишь гены шига-токсинов, делают заключение о присутствии в анализируемом образце шига-токсинпродуцирующих эшерихий (STEC-культур).

При обнаружении в образце энтерогеморрагических изолятов эшерихий или STEC-изолятов, исследования прекращают, а выделенные культуры направляют в референс-центры для дальнейшего изучения.

Если у изученных штаммов с помощью ПЦР-исследований обнаружены гены eae, stx1, stx2 или же эти гены в разной комбинации, но изоляты по своим биохимическим свойствам не могут быть отнесены к виду E. coli. делают заключение об отсутствии в исследуемом образце энтерогеморрагических или STEC-культур. Выделенные культуры с генами eae, stx1, stx2, но не относящиеся к виду E. coli. также направляют в референс-центры.

2) Если в четвертый день исследований по п.1 получены отрицательные результаты, продолжают поиск энтерогеморрагических эшерихий или STEC-культур среди изолятов энтеробактерий, выделенных из сред обогащения (см. Третий день исследований, п.2).

Изучение изолятов в ПЦР проводят по той же схеме, как это описано выше (см. Четвертый день исследований, п.1). Если в результате проведенного анализа идентифицированы культуры энтеробактерий с генами eae, stx1, stx2, изучают их биохимические свойства.

Пятый день исследований.

1) Учитывают результаты изучения биохимических свойств изолятов энтеробактерий с генами eae, stx1, stx2. В случае, если эти изоляты по биохимическим свойствам относятся к виду E. coli. то делают положительное заключение о наличии в исследуемом образце энтерогеморрагических эшерихий или STEC-культур.

Выделенные культуры направляют в референс-центры.

8.2. Выделение и идентификация E. coli, "не относящихся к E. coli O157:H7", из пищевых продуктов

Выделение энтерогеморрагических культур E. coli. "не относящихся к E. coli O157:H7", из исследуемых образцов и их последующую идентификацию в иммунохроматографических экспресс-тестах, с помощью мультиплексной ПЦР и определения биохимических свойств культур проводят по той же схеме, как и в случае исследования клинических образцов (см. п.8.1).

8.3. Схема выделения и идентификации энтерогеморрагических эшерихий, "не относящихся к E. coli O157:H7"

9. Организация лабораторных исследований на и и другие энтерогеморрагические кишечные палочки

В соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами СП 1.3.2885-11 "Дополнения и изменения 2 к СП 1.3.2322-08 "Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней", утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 29.06.2011 N 86 (зарегистрированы в Минюсте России 30.06.2011, регистрационный номер 63953), дополнено приложение 1 "Классификация микроорганизмов - возбудителей инфекционных заболеваний человека, простейших, гельминтов и ядов биологического происхождения по группам патогенности" раздел "Бактерии", подраздел "II группа" следующим пунктом: Escherichia coli O157:H7, O104:H4 и другие серотипы - продуценты веротоксина (возбудители геморрагического колита, гемолитико-уремического синдрома). Таким образом, возбудители E. coli O104:H4 и O157:H7 относятся к II группе патогенности, и для работы с ними требуется наличие у лаборатории соответствующего санитарно-эпидемиологического заключения.

Все работы по сбору, транспортированию и подготовке проб клинического и секционного материала осуществляют в соответствии с требованиями СП 1.3.2322-08 "Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней", СП 1.3.2518-09 "Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней. Дополнения и изменения 1 к СП 1.3.2322-08", СП 1.2.036-95 "Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности", методических указаний МУ 1.3.2569-09 "Организация работы лабораторий, использующих методы амплификации нуклеиновых кислот при работе с материалом, содержащим микроорганизмы I-IV групп патогенности".

9.2. Координация деятельности учреждений, осуществляющих диагностику острых кишечных заболеваний, вызванных энтерогеморрагическими эшерихиями (STEC-культуры)

Лабораторные исследования на энтерогеморрагические кишечные палочки, в том числе E. coli O104:H4 и O157:H7, проводят бактериологические лаборатории юридических лиц, независимо от организационно-правовых форм и форм собственности, в том числе центров гигиены и эпидемиологии, лечебно-профилактических, ведомственных и противочумных учреждений, имеющих санитарно-эпидемиологические заключения и лицензии на право работы с микроорганизмами II-IV и III-IV групп патогенности.

9.3. Показания к проведению исследований

Исследования клинического материала проводятся в случае наличия у пациента:

гемолитико-уремического синдрома после (на фоне) перенесенного диарейного заболевания;

гемолитической анемии после (на фоне) перенесенного диарейного заболевания;

любого (по тяжести и синдромальному диагнозу) диарейного заболевания при наличии эпидемиологических данных о возможной связи заболевания с ЕНЕС.

Исследования образцов продуктов питания проводятся по эпидемиологическим показаниям в соответствии с действующими нормативно-методическими документами.

Бактериологические лаборатории учреждений лечебно-профилактических и ведомственных служб, центров гигиены и эпидемиологии, имеющих санитарно-эпидемиологические заключения и лицензии на право работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности проводят плановые диагностические исследования материала от больных острыми кишечными инфекциями, определенного контингента здоровых лиц и проб из объектов окружающей среды.

Забор материала от пациентов (или умерших) с подозрением на инфекционное заболевание, вызванное STEC-культурами, проводят в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), в максимально ранние сроки до назначения антибактериальной терапии. В качестве клинического материала для исследований используют образцы фекалий. Для постмортальной диагностики используют содержимое кишечника, аутоптаты желудка, тонкого и толстого кишечника, почек. Сбор материала производят в пробирки с транспортной средой, предоставляемой (или рекомендуемой) фирмой-производителем тест-систем.

Исследования ведут до установления отрицательного результата анализа или выделения культур микроорганизмов, подозрительных на энтерогеморрагические кишечные палочки (положительные результаты при использовании иммунохроматографических экспресс-тестов для определения энтерогеморрагических E. coli. реакцией РЛА или ПЦР на E. coli O104:H4 и O157:H7).

При подозрении на положительный результат выделения культур энтерогеморрагических кишечных палочек сотрудники лабораторий немедленно сообщают в Управление Роспотребнадзора в субъекте Российской Федерации. Для окончательной идентификации выделенные культуры по согласованию с Управлением Роспотребнадзора в субъекте Российской Федерации направляют в установленном порядке в лаборатории особо опасных инфекций центров гигиены и эпидемиологии в субъектах Российской Федерации, имеющих санитарно-эпидемиологические заключения и лицензии на право работы с микроорганизмами II-IV групп патогенности.

Доставка материала производится транспортом лечебно-профилактических учреждений по согласованию с Управлением Роспотребнадзора субъекта Российской Федерации с учётом оптимальной транспортной схемы.

Лаборатории особо опасных инфекций центров гигиены и эпидемиологии в субъектах Российской Федерации, имеющих санитарно-эпидемиологические заключения и лицензии на право работы с микроорганизмами II-IV групп патогенности:

выполняют исследование материала от больных и умерших с подозрением на эшерихиозную инфекцию и объектов окружающей среды с целью индикации возбудителя;

идентифицируют культуры, выделенные в лабораториях, определяя их таксономическую принадлежность, и эпидемическую значимость (токсигенность), а также чувствительность к антибиотикам;

осуществляют (или организуют) бактериологический контроль качества питательных сред и других диагностических препаратов, используемых в лабораториях;

представляют оперативную информацию о выделенных культурах в Управление Роспотребнадзора в субъекте Российской Федерации;

контролируют деятельность территориальных лабораторий, оказывают им методическую помощь по всем вопросам лабораторного обеспечения эпидемиологического надзора.

При необходимости проведения оценки идентичности изолятов направляют культуры ЕНЕС в референс-центры по мониторингу за возбудителями инфекционных болезней ФБУН ГНЦ ПМБ Роспотребнадзора, референс-центр по мониторингу за возбудителями острых кишечных инфекций (ФБУН "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора) и референс-центр по мониторингу за возбудителями природно-очаговых инфекционных болезней ФКУЗ "Иркутский научно-исследовательский противочумный институт Сибири и Дальнего Востока" Роспотребнадзора) с учётом оптимальной транспортной схемы.