Бланк медицинская карта стоматологического больного

Медицинская карта стоматологического больного (форма № 043/у) - юридический документ, в который вносится информация о состоянии пациента и о проведенном лечении и протезировании. Медицинская карта стоматологического больного хранится в регистратуре клиники не менее 5 лет с даты последнего посещения и затем сдается архив, гд хранится 75 лет. Форма № 043/у была утверждена Приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 г. №1030. Информация. внесенная в медицинскую карту, имеет юридическое значение, то есть в случае судебного разбирательства по записям, сделанным в карте, оценивают качество медицинских услуг.
Если в в стоматологической клинике не ведутся медицинские карты. то это может значительно ухудшить ее положение при судебном разбирательстве. Небрежное ведение медицинской карты может вызвать проблемы клинического и юридического характера.
Наиболее часто при ведении амбулаторных карт допускаются следующие ошибки:
- неправильное или небрежное внесение паспортных сведений, из-за чего трудно найти пациента;
- неразборчивость, чрезмерные сокращения, затрудняющие понимание написанного;
- несвоевременная запись, приводящая к потере информации или даже ошибкам, особенно. если лечение продолжает другой врач;
- невнесение результатов анализов;
- нет записи зубной формулы;
- нет сведений о ранее проведенных операциях с зубом;
- нет обоснования выбранного метода лечения;
- не зафиксирован окончательный результат лечения;
- нет сведений об осложнениях. возникших в ходе лечения;
- исправления, приписки, стирания и т. п.
Если карта выдается суду или органам следствия, то необходим сохранить письменный запрос, по которому была выдана карта. Впоследствии этот запрос может пригодиться для поиска карты. В случае самовольного уноса карты пациентом рекомендуется составить акт, который впоследствии может стать в суде доказательством отсутствия медицинской карты в лечебном учреждении.

Также принимаем индивидуальный заказ

Карта стоматологического больного

Не все любят стоматологов, но они любят нас и хорошо делают свою работу, а работа стоматолога начинается с заполнения карты стоматологического больного. Своя карта есть в поликлиниках и ФАП, а в больницах оформляют историю болезни. Стоматологам тоже нужно собирать необходимую информацию в подобный документ.

В современных стоматологических центрах часто имеется компьютерная карта стоматологического больного, что позволяет экономить время. Однако наиболее часто мы сталкиваемся с её бумажной версией.

Подобная карта заводится на каждого больного. Она имеет утвержденную форму № 043/у (утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. N 1030), но некоторые частные клиники иногда оформляют её несколько иначе, сохраняя все необходимые графы и данные.

В карту заносят необходимые паспортные данные (Ф. И. О. возраст, адрес и пр), перенесенные и сопутствующие заболевания, имеющиеся жалобы. Основным разделом является "развитие настоящего заболевания" где отмечаются все подробности заболевания (симптоматика, течение, лечение и пр). Важными графами являются «данные объективного исследования, внешний осмотр» и «данные рентгеновских, лабораторных исследований» в которые заносят все данные по диагностике.

Карта стоматологического больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделения или стоматологической поликлиники.

Стандартная форма карты имеет формат А5 и содержит 16 страниц. При последующих обращениях больного данные заносятся в ранее оформленную карту. Все графы кроме паспортных данных должны заполняться врачом, а не медицинской сестрой. При необходимости для карты оформляется вкладыш. Обычно он имеет вид первого листа без подробной паспортной части.

Карта не должна выдаваться на руки больному (при необходимости оформляется выписка, копия). Срок хранения - 5 лет после последнего обращения.

1-й лист карты стоматологического больного

Автор. Нина Румянцева

Дата публикации: 19.10.2011
Перепечатка без активной ссылки запрещена

Медицинская карта стоматологического больного - правовая защита

Неотъемлемая часть любой стоматологии – медицинская карта пациента. Именно в ней врач регистрирует состояние больного и описывает производимое лечение. А в случае возникновения спорных ситуаций, информация, хранимая в карте, может послужить доказательной базой в суде.

Это основа лечебного процесса не зависимо от специфики. В том числе, и в стоматологии. Заводить медицинскую карту в стоматологической клинике необходимо уже при первоначальном посещении ее пациентом.

Регламентированная форма заполнения медицинской карты установлена на законодательном уровне. В стоматологии – это форма 043/у.

На самом деле, данная форма уже устарела, и не достаточно хорошо подходит на сегодняшний день.

Некоторые клиники карту изменяют и модифицируют. Это не запрещено, но в ходе судебного разбирательства такая измененная медицинская карта может не приниматься во внимание.

При этом внешний вид и используемый материал может быть любой, главное, чтобы карта являлась бумажным носителем. А вот отсутствие карт даже в коммерческих клиниках запрещено.

Стандартная медицинская карта в стоматологии должна быть разбита на три части.

В первой вносят идентификационные данные пациента – фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол, адрес регистрации и проживания; — а так же первичную причину обращения в клинику. Эта часть может заполняться регистраторами или младшим медицинским персоналом.

Во второй части врачом заносятся данные первичного осмотра – описание слизистой оболочки и прикуса, таблица состояния зубов. А так же полученные результаты анализов и рентгеновские снимки. Все эти данные записываются понятным подчерком, с использованием общепринятых сокращений.

Последняя часть заполняется постепенно и тоже врачом. В нее вносятся все записи о диагнозе, ходе лечения, проводимых процедурах и использованных препаратах, расписывается план лечения. Помимо этого, в медицинскую карту могут вклеиваться оригиналы или копии результатов анализов или рентгеновские снимки, полученные в ходе лечения, а так же медицинские или экспертные заключения, решения консилиума, если таковые проводились.

Каждая заполненная страница карты должна быть заверена личной печатью и подписью врача, который проводит лечение.

Все медицинские карты в стоматологии подлежат хранению в самой клинике в течение пяти лет с даты последнего обращения пациента, а затем передаются в архив, где хранятся еще семьдесят пять лет. Все записи, имеющиеся в карте, являются медицинской тайной, поэтому не подлежат разглашению, использованию в научных целях, в целях публикации без согласия самого пациента или его законного представителя.

• Как происходит удаление корней зубов
• Лечение зубов во время беременности
• Как победить невралгию лицевого нерва?
• Ваши действия при камнях в слюнных железах

Медицинская карта стоматологического больного (форма № 043

В настоящее время стоматологические учреждения используют различные формы первичной медицинской документации, однако особого внимания среди них заслуживает Медицинская карта стоматологического больного (форма №043/у). Указанный документ представляет собой тетрадь формата А5 и заполняется при первичном обращении больного в поликлинику. Согласно типовой инструкции по заполнению карты паспортные данные пациента должны указываться в ней медицинской сестрой в кабинете первичного врачебного осмотра или регистратором. Диагноз и все последующие разделы карты должны заполняться непосредственно врачом.

После завершения обследования больного, проведения необходимых клинико-лабораторных исследований и их анализа в строке "диагноз" на титульном листе карты лечащим врачом проставляется окончательный диагноз. В последующем допускается уточнение диагноза, расширение или даже его изменение с указанием соответствующей даты. Диагноз должен быть развернутым, описательным по заболеваниям зубов и полости рта с учетом современных классификаций стоматологических заболеваний. При заполнении зубной формулы допускаются принятые сокращения для обозначения состояния зубов.

Под зубной формулой вписываются дополнительные данные относительно зубов, костных тканей альвеолярных отростков (изменение их формы, положения и т.д.), прикуса. В раздел "лабораторные исследования" для уточнения диагноза вносятся результаты сделанных дополнительных исследований по показаниям.

Записи повторных обращений пациента с данным заболеванием, а также в случае его обращения с новыми заболеваниями, производятся в "дневнике карты". Завершает карту "эпикриз" (краткое описание результатов лечения) и предлагаемые лечащим врачом практические рекомендации (наставления).

В клинике на каждого пациента оформляется только одна медицинская карта, где производятся записи всеми врачами стоматологического профиля, к которым пациент обращался. При обращении к другому специалисту (например, к врачу стоматологу-ортопеду или ортодонту) может возникнуть необходимость внесения изменений в диагноз, дополнений в зубную формулу, в описание стоматологического статуса, обще соматических данных, а также записи всех этапов лечения со своими самостоятельными исходами и наставлениями. Для этого предусмотрено использование специальных вкладышей, которые крепятся к ранее заведенной карте.

Установлено, что при повторных обращениях в клинику через 1-2 года необходимо вновь взять вкладыш (первый лист медицинской карты), отразив в нем сведения о статусе пациента. Сравнение этих данных с предыдущими позволяет сделать заключение о динамике или стабилизации патологических состояний.

Согласно Приказу Минздрава РФ от 31.12.1999 г. №466 "О введении государственного статистического наблюдения за дозами облучения персонала и населения" в медицинскую карту необходимо вносить сведения о дозах лучевой нагрузки, полученной пациентом при проведении рентгенологических исследований. Кроме того, в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 12.09.1997 г. №270 "О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению РФ", каждый пациент должен осматриваться с целью выявления онкологической патологии с внесением соответствующих записей в медицинскую карту.

Наряду с этим территориальные органы управления здравоохранением некоторых регионов страны в связи со значительной распространенностью среди населения заболеваний, передающихся преимущественно половым путем, установили обязательное проведение обследования пациентов с использованием метода микроосадочной реакции, о чем также делаются записи в медицинскую карту [8, 9].

По инструкции Медицинская карта стоматологического больного является юридическим документом, не выдается на руки пациентам, хранится в регистратуре в течение 5 лет после последнего посещения, а затем сдается в архив со сроком хранения 75 лет. Как известно, форма №043/у была утверждена и введена в действие более 20 лет назад Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. №1030.

Необходимо отметить, что поскольку данный Приказ утратил силу еще в 1988 г. в соответствии с другим Приказом того же Минздрава СССР от 05. ЮЛ 988 г. №750, формально обязательность применения указанной формы медицинской карты в стоматологической практике весьма условна. Вместе с тем Минздрав РФ, начиная с 1993 г. в своих документах неоднократно ссылался на Приказ Минздрава СССР №1030, делая соответствующие изменение и дополнения, и тем самым признавал его фактически действующим.

Рекомендательный характер применения формы №043/у дает возможность стоматологическим клиникам разрабатывать свои формы на основе утвержденной Медицинской карты больного. В наше типографии вы можете заказать бланк карты, скорректированный под ваши нужды.

Медицинская карта стоматологического больного имеет горизонтальный формат. Мы можем внести в бланк любые нужные вам дополнения и изменения. Медицинская карта может дополнятся текстовой информацией медицинского характера, реквизитами вашей стоматологической клиники, логотипом учреждения. Отступления от стандартного содержания бланка обговариваются с менеджером нашего магазина. Пожелания можно написать в графу примечаний при оформлении заказа или озвучить по телефонам: +7 (495) 620-49-48, +7 (495) 641-74-56.

Адаптация имеющейся формы №043/у под свои потребности имеет преимущества перед составлением своего документа с нуля. Это связано с юридической составляющей медицинской документации вообще. Утвержденные формы в целом и Медицинская карта стоматологического больного в частности, в случае возникновения судебных споров, поможет клинике доказать качественность предоставляемых услуг. Главным условием здесь также является своевременное и правильное ведение документации.

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 043/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
стоматологического больного
N _____________ 19. г. ____________
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
Пол (М. Ж.) ______________________ Возраст ___________________________________
Адрес _________________________________________________________________________
Профессия _____________________________________________________________________
Диагноз _______________________________________________________________________
Жалобы ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Перенесенные и сопутствующие заболевания ______________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Развитие настоящего заболевания _______________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 043/у
Данные объективного исследования, внешний осмотр ______________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Осмотр полости рта. Состояние зубов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Условные обозначения: отсутствует - +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
- 0, корень - R, Кариес - С, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Пульпит - Р, периодонтит - Pt, +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
пломбированный - П, ¦8¦7¦6¦5¦4¦3¦2¦1¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Пародонтоз - А, подвижность - I, II +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
III (степень), коронка - К, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
искусст. зуб - И +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Прикус ________________________________________________________________________
Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Данные рентгеновских, лабораторных исследований _______________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 043/у
-------T------------------------------------------------T----------------------¬
¦ ¦ ДНЕВНИК ¦ ¦
¦ Дата ¦анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении¦Фамилия лечащего врача¦
¦ ¦ с повторными заболеваниями ¦ ¦
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
L------+------------------------------------------------+-----------------------
Результаты лечения (эпикриз) __________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Наставления ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Лечащий врач _______________ Заведующий отделением _____________________
Стр. 4 ф. N 043/у
Лечение _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
-------T------------------------------------------------T----------------------¬
¦ ¦ ДНЕВНИК ¦ ¦
¦ Дата ¦анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении¦Фамилия лечащего врача¦
¦ ¦ с повторными заболеваниями ¦ ¦
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
L------+------------------------------------------------+-----------------------
Стр. 5 ф. N 043/у
--------------------------T----------------------------T-----------------------¬
¦ План обследования ¦ План лечения ¦ Консультации ¦
+-------------------------+----------------------------+-----------------------+
+-------------------------+----------------------------+-----------------------+
+-------------------------+----------------------------+-----------------------+
+-------------------------+----------------------------+-----------------------+
+-------------------------+----------------------------+-----------------------+
L-------------------------+----------------------------+------------------------
и т.д. до конца страницы

По данным мониторинга Объединенного кредитного бюро, российские банки стали более лояльными при выдаче кредитных карт. Так, в последний месяц лета банкиры выдали на 6% больше карт, нежели в августе 2015 года. Эксперты указывают на то, что увеличить объем выдачи удалось за счет участников зарплатных проектов и проверенных клиентов.

Какая должна быть карта стоматологического пациента?

Какая должна быть карта стоматологического пациента?

Попробую собрать в этом материале все вопросы, которые задают мне врачи и руководители стоматологических клиник на семинарах и консультациях.

Частные клиники стремятся минимизировать времязатраты врачей на ведение документации путем создания удобной карточки «под себя». Однако сокращая объем записей важно не потерять защитную функцию медицинской карты, договора, информированных согласий и памяток. Медицинская карта стоматологического пациента является здесь ключевым звеном и в спорах, какая она должна быть и почему, сломано не мало копий.

Исторически сложилось так, что привычные всем стоматологам, так называемые, формы «У», были утверждены Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения».
Однако уже через 8 лет Приказом Минздрава СССР от 05.10.1988 N 750 приказ №1030 был отменен.
Таким образом, с 1988 года формально никакие законы не обязывают врачей придерживаться установленной формы Медицинской карты стоматологического больного (043/у). Через 13 лет после отмены приказа, поскольку все продолжали пользоваться старыми утвержденными формами, особенно в общей медицине, Минздравсоцразвития РФ в Письме от 30.11.2009 N 14-6/242888 сообщило, что до издания нового альбома образцов учетных форм учреждения здравоохранения по рекомендации Минздрава России использовать в своей работе для учета деятельности бланки Приказа №1030 (все те же привычные формы /у).

С тех пор в ведении карты стоматологического пациента произошли подвижки, когда каждый мог разработать и вести свою форму карточек, т.к. вплоть до настоящего времени, Минздравсоцразвития рекомендует (но не обязывает) использовать формы /у.

В марте 2015г. была введена в действие Медицинская карта ортодонтического пациента 043-1/у, которая утверждена официально и обязательна для ведения, в том числе, в частной стоматологии. Важно уточнить, что для остальных стоматологических специальностей все осталось по старому – можно использовать любые формы карточек.

Это значит, что разумно на основе формы 043/у разрабатывать свои, удобные для распечатки и записей формы. Что в себя должна включать медицинская карта (обязательнее разделы)?
В скобках я указал факультативные разделы, которые не несут ни медицинской значимости, ни юридического значения для защиты от претензий (в случае спора пациент всегда подтверждает, что помощь была оказана ему, поэтому паспортными данными и т.п. информацией можно пренебречь, если пациент не хочет их сообщать).
Первый раздел — паспортная часть:
1. номер карты (по желанию);
2. дату ее оформления;
3. фамилию, имя и отчество пациента;
4. возраст пациента;
5. пол пациента;
6. адрес (по желанию);
7. профессию (по желанию);;
8. диагноз при первичном обращении;
9. сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях;
10. сведения о развитии настоящего (ставшего поводом первичного обращения) заболевания.
11. предпочтительный способ напоминания о приеме (тел, смс и тд).
Второй раздел — данные объективного исследования:
12. данные внешнего осмотра;
13. данные осмотра полости рта и таблицу состояния зубов, заполненную с использованием официально принятых сокращений (отсутствует — О, корень — R, кариес — С, пульпит — Р, периодонтит — Pt, пломбированный — П, пародонтоз — А, подвижность — I, II, III (степень), коронка — К, искусственный зуб — И);
14. описание прикуса;
15. описание состояния слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба;
16. данные рентгеновских и лабораторных исследований.
Третий раздел — лечебная часть:
17. план обследования (по желанию)
18. план лечения;
19. записи о лечении;
20. консультации смежных специалистов
21. консилиумы;
22. уточненные формулировки клинического диагноза
23. сведения о дозах лучевой нагрузки, полученных пациентом при проведении рентгенологических исследований (на основании приказа Минздрава РФ «О введении государственного статистического наблюдения за дозами облучения персонала и населения» № 466 от 31.12.1999 г.);
24. рентгеновские снимки зубов и челюстно-лицевой области пациента, выполненные в данной стоматологической клинике.
В медицинскую карту могут быть вклеены:
25. результаты анализов,
26. выписки из других лечебных учреждений, где оказывалась стоматологическая помощь, медицинские заключения.

Проанализируем судебную практику по стоматологическим делам по вопросу правомерности применения карточек пациента произвольной формы .
Прежде всего, нужно понимать, что карта стоматологического пациента имеет роль доказательства качественности услуг («медицинская » составляющая качественности доказывается в основном подробными, читабельными записями в карте и осмотром пациента на момент спора. При этом важно содержание записей и их полнота, а не форма изложения (в карте какого образца произведены записи).
«Потребительская » составляющая качественности доказывается текстом Договора, Плана лечения, Информированного согласия, Памятки и Отказа от лечения, например отказа от альтернативных вариантов протезирования.
Поэтому сведения о проведенных диагностических и лечебных манипуляциях должны быть читабельными и полными, т.е. сокращения должны быть понятны экспертам-стоматологам, записи должны однозначно трактовать выполнение манипуляции по стандарту или принятому правилу, без догадок (не просто «корень запломбирован до анатомической верхушки», а все этапы эндодонтии),

Хорошо написанная карта – когда эксперт-стоматолог вынужден при рецензии написать «согласно записей в медицинской карте лечение было проведено надлежащего качества», что автоматически снимает вину клиники и ведет к проигранному пациентом иску.

Что же представляет практика? Вот выдержки из решения суда в части отсылающей к выводам заключения судебно-медицинской экспертизы: «Анализ представленных материалов гражданского дела и медицинских документов показал, что при наблюдении и лечении К. не была заполнена медицинская карта стоматологического больного (форма N 043/у). Вместо нее составлялась «Индивидуальная карта амбулаторного пациента» N *», которая не предусмотрена соответствующими приказами Министерства здравоохранения СССР и Министерства здравоохранения и социального развития РФ. В представленном экспертной комиссии документе «Индивидуальная карта амбулаторного пациента» N * отсутствуют следующие записи: анамнестические данные о перенесенных и имеющихся заболеваниях; сведения об аллергологическом анамнезе; стоматологический статус, включающий зубную формулу; описание рентгенограмм, ортопантомограммы, КТ; основной план лечения зубочелюстной системы; альтернативный план лечения (подпись пациента о согласии с предложенными планами лечения); состояние рентгенографической картины альвеолярного отростка верхней челюсти (высоты, толщины) в зонах предполагаемой дентальной имплантации, костной ткани; обоснование применения метода дентальной имплантации на верхней челюсти у данного пациента; состояние дентальных имплантатов после первой имплантации (так как при второй имплантации три имплантата установлены в проекции уже установленных ранее в проекции зубов 1.2, 2.2, 2.5 имплантатов); сведения об ортопедических работах и изготовлении лечебных ортопедических средств (кроме снятия слепков, корректировки полного съемного протеза верхней челюсти); диагноз стоматологического заболевания (патологии). В приложении N 1 к Договору на оказание платных медицинских услуг по каждому пункту лечения имеется короткая запись, ограниченная словом «да», что не позволяет определить, что же именно планировалось сделать.
Таким образом, отсутствие необходимых записей в медицинском документе, а также неполнота записи в приложении N 1 к договору не позволяют объективно и достоверно ответить на поставленные вопросы».

На основании того, что карта не отражала ход лечения, а не потому что она была написана не по форме, Клиника не смогла доказать надлежащее качество услуги и проиграла суд.

От себя добавлю, что экспертами обычно являются люди в возрасте, которые привыкли к определенным шаблонам, и закономерно «сопротивляются» нововведениям. Поэтому лучше адаптировать форму 043/у под свои потребности, и, главное, не забывать о «потребительской» составляющей услуги», которую можно доказать имея анти — претензионную документацию (специальным образом составленные договор, согласия, план, памятки).

Что касается вопроса ведения записей и самой карты в электронном виде. в том числе с помощью различных программ, то подход к нему аналогичный. Пользуясь основным принципом права «все, что не запрещено, разрешено» мы можем вести карту на компьютере. При этом важно решить два главных вопроса. Первое — доказать юридическую значимость и время совершения записей (во время приема пациента, а не перед судебным заседанием). Второе – содержание записей должно доказывать качество оказанных пациенту услуг.

В отношении юридической значимости электронной документации, документы можно разделить на две группы. Первые – документы, требующие обязательной подписи, поэтому должны быть напечатаны и подписаны пациентов и представителем клиники. Сюда относятся: договор на оказание платных медицинских услуг, информированные добровольные согласия, план лечения и акт выполненных услуг. Обычно используется обычная письменная подпись пациента, так как я пока не встречал стоматологическую клинику, которая бы являлась авторизованным пользователем усиленной квалифицированной электронной цифровой подписи.
Для документов второй группы никаких требований на законодательно-нормативном уровне не установлено (медицинская карта и врачебные записи), и в этом случае порядок использования таких документов можно устанавливать соглашением сторон в договоре. Таким образом, если в договоре есть условие о ведении медицинской карты в электронном виде, тогда электронная карта будет иметь юридическое значение в суде. В большинстве киник просто распечатывают карту и ставят в конце (при выполнение плана лечения) подпись пациента, что будет удостоверять время внесения записей в карту.
Проверить качественность и полноту документации на пациента Вы можете, заказав бесплатный аудит документации медицинской клиники .
Выводы :
1. для ортодонтического приема необходимо пользоваться шаблоном «Медицинская карта ортодонтического пациента», форма 043-1/у, заполняя только необходимые поля (если Ваша клиника не работает в ОМС),
2. для остальных направлений стоматологии можно использовать любые шаблоны, в т.ч. собственные, на основе классической формы медицинской карты стоматологического больного (форма N 043/у),
3. допускается ведение стоматологических карт в электронном виде, в том числе при помощи различных программ для стоматологии, при условии хранения в распечатанном виде за подписью пациента по выполнению плана лечения,
4. доказательством надлежащего качества оказанных пациенту платных медицинских услуг является содержание записей в медицинской карте, а не сама форма карты.

Для удобства в работе по просьбам стоматологических клиник я разработал НА ОСНОВЕ формы 034/у карту стоматологического больного в формате А4 (под планшет). Карта прошла рецензию моих постоянных клиентов — стоматологических клиник и применяется ими в работе уже более трех лет. Стоимость карты — 3000 рублей (для тех, кто приобретал документацию для стоматологической клиники — Пакет оптимальный стоимость карты — 0 рублей). Карта присылается по эл. почте в формате ворд. Карту можно вести в электронном виде (распечатать при проверке) при условии сбора подписей пациента в необходимых местах (информированные согласия, договор, план, акт выполненных услуг).

Медицинская карта стоматологического больного: правила оформления и хранения

Медицинская карта стоматологического больного — это документ, для идентификации пациента. Медкарта описывает особенности состояния и изменения его здоровья.

Все данные медкарты заполняются врачом и подтверждаются данными инструментального, лабораторного и аппаратного исследования. Кроме того, в медицинской карте отражаются все особенности и этапы лечения.

Для каждого стоматологического больного оформляется несколько документов, к которым относятся информированное добровольное согласие на стоматологическое лечение, согласие на обработку персональных данных и медицинская карта стоматологического больного.

О правилах их оформления нам рассказали в стоматологической поликлинике «РаТиКа» (Екатеринбург).

Еще 4 октября 1980 г. Приказом Министерства здравоохранения СССР № 1030 была утверждена форма 043/у, которая предназначалась специально для ведения карт стоматологических больных.

Врачи-стоматологи обязаны были строго придерживаться этой формы, но уже в 1988 г. названный выше приказ был отменен. С тех пор не был выпущен закон, который бы приказывал врачам-стоматологам использовать конкретную форму медицинской карты. Однако 30 ноября 2009 г. Минздравсоцразвития РФ выпустил письмо, в котором порекомендовал врачам использовать бланки старой формы для ведения учета своей деятельности (для стоматологов – 043/у).

Действующее законодательство рекомендует (но не обязывает) использовать для медицинских карт стоматологических больных форму 043/у. Однако удобнее всего вести карты пациентов все-таки в соответствующих программах для управления стоматологией.

В большинстве клиник действительно используют эту форму, но часто немного преобразуют ее под более удобный формат, например, вместо А5 печатают в формате А4 или вносят другие незначительные изменения.

Медицинская карта стоматологического больного заполняется при первом посещении пациентом стоматологической клиники. Персональные данные (ФИО, пол, возраст и так далее) заполняются медсестрой или администратором стоматологии, а остальная часть карточки заполняется исключительно лечащим врачом.

В карточке указываются данные о диагнозе и жалобах больного. Диагноз вносится в карту после проведения обследования. Возможно уточнение диагноза или полное его изменение. При внесении поправок обязательно указывается дата. Важно отметить наличие сопутствующих заболеваний пациента или тех значимых для проведения стоматологических процедур, заболеваний, которые он уже перенес. Необходимо описать то, как развивается нынешнее заболевание, включить данные, полученные в ходе объективного исследования, информацию о прикусе, состоянии слизистой оболочки, полости рта, десен, альвеолярных отростков, неба. Рентгеновские снимки, лабораторные исследования тоже обязательно должны быть в карте стоматологического больного.

Важной частью карты стоматологического больного является схема зубов пациента, на которой с помощью условных обозначений указывается их состояние, например, наличие кариеса, коронки или отсутствие зуба.

Завершающий элемент медицинской карты – эпикриз, то есть указание результатов лечения.

Существует также вкладыш к медицинской карте (номер вкладыша должен совпадать с номером карты), который представляет собой первый лист карты без части, включающей паспортные данные, но с указанием диагноза и схемы зубов. Он нужен для того, чтобы пациент мог ходить к нескольким врачам в одной стоматологической клинике .

Каждый из них должен записывать свои этапы лечения на отдельном вкладыше и потом помещать их в карту.

Медицинская карта должна постоянно находиться в поликлинике. она не выдается пациенту на дом. Но рекомендуем давать пациенту с собой специальный бланк, в котором указана дата следующего посещения. Его можно разработать и выпустить самостоятельно или использовать тот, который предлагают компании-партнеры, например, производитель зубной пасты.

Считаясь юридическим документом, карта подлежит хранению в течение 5 лет с того дня, когда пациент последний раз обращался в стоматологию и об этом сделана соответствующая запись в карте. Затем документ передается в архив.

Содержание медицинских карт должно исключать возможность нарушения конфиденциальности и незаконного доступа к ним, поэтому лучше всего хранить их под замком.

Стоматологические услуги относятся к «Перечню определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи», который был утвержден 23 апреля 2012 г. в Министерстве здравоохранения и социального развития РФ. Подписывая этот документ, пациент свидетельствует о том, что добровольно лечится в стоматологии, ему подробно объяснили необходимость проведения определенных процедур, план которых прописан в его медицинской карте. Клиент свидетельствует о понимании возможных результатов, существующих рисков и альтернативных путей лечения. Он знает о возможных сопутствующих явлениях запланированного лечения (боль, неудобство, припухлость лица, чувствительность к холоду/теплу и прочее). Пациент также подтверждает свое понимание того, что план лечения может поменяться в процессе.

Подписать документ может сам пациент или доверенное лицо (при наличии документа, который подтверждает право представлять его интересы).

Этот документ дает организации право на обработку персональных данных пациента (ФИО, дата рождения, тип документа, удостоверяющего личность и так далее) в соответствии с существующим законодательством. Если пациент несовершеннолетний, то согласие на обработку персональных данных подписывается родителями или законными представителями.

Все материалы предоставлены стоматологической поликлиникой «РаТиКа» (Екатеринбург). Текст: Елизавета Гертнер

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 г. № 1030

№ _____________ 19. г. ____________

Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________

Пол (М. Ж.) ______________________ Возраст ___________________________________

Перенесенные и сопутствующие заболевания ______________________________________

Развитие настоящего заболевания _______________________________________________

при изготовлении документа