Заполняем информированное добровольное согласие: юридическая информация для мам и пап

За клавиатурой Евгений Волков. ваш вечный спутник на просторах правовой вселенной.

Сегодняшняя статья будет предназначена всем мамам и папам, имеющим детей и заботящимся о здоровье своих чад.

Разумеется, вопросы, обозначенные в статье, я буду рассматривать с правовой точки зрения.

Итак, о чем сегодня пойдет речь?

Прежде всего, о том, нужно ли подписывать всякие бланки информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, которые вам предлагают подписать воспитатели в детском саду или же преподаватели в школе.

Сталкивались уже с этим? Тем лучше для вас, потому что сегодня мы с вами узнаем, каким образом указанный вопрос урегулирован с юридической точки зрения.

В качестве примеров буду использовать те документы, которые я заполнял лично сам.

Итак, погнали. Январь 2015 года. В конце января получаю от воспитателя детского сада вот такой бланк для заполнения и подписания

Посмотрели? Ну так вот, сейчас в интернете очень часто вижу призывы к родителям о том, что при заполнении подобного рода бумажек нужно быть крайне бдительным.

Очень часто вопросы правильного заполнения информированного добровольного согласия в целях минимизации любых возможных негативных последствий становятся предметом всевозможных дискуссий и форумов в интернете.

Возьмем, к примеру, один известный сайт, в котором одна мамочка Аня просит совета у других таких же мамочек о том, как правильно заполнить добровольное информированное согласие.

И что дальше? А дальше длинный рулон туалетной бумаги список с ответами мамочек…пространными и не очень. Но я эти ответы здесь воспроизводить не буду.

А между тем, вопрос о необходимости или отсутствии необходимости в заполнении информированного добровольного согласия возникает, прежде всего, из-за недостатка информации у мам и пап о порядке проведения того или иного медицинского вмешательства в организм ребенка.

Между тем, все эти вопросы достаточно подробно регламентированы в нормативной медицинской документации.

Осталось только найти эту нормативную документацию, ознакомиться с ней и понять, что к чему.

Возвращаясь к бланку согласия, которое я привел выше, для начала, нужно понять, что такое диспансеризация?

Радует то, что определение диспансеризации закреплено на законодательном уровне.

В соответствии с пунктом 4 ст. 46 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством Российской Федерации.

А из пункта 7 вышеназванной статьи закона следует, что порядок проведения диспансеризации утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации.

Вы будете сказочно удивлены, но порядок проведения диспансеризации детского населения, как таковой в РФ не утвержден.

Однако в медицинских кругах принято считать, что диспансеризация детей заключается в проведении профилактических осмотров, активном динамическом наблюдении за выявленными больными, своевременном систематическом квалифицированном лечении и оздоровлении их.

Вернемся к бланку информированного добровольного согласия, которое мне было предложено заполнить в январе 2015 года, и который представлен выше в этой статье.

В этом бланке есть фраза, что диспансеризация проводится « в установленном министерством здравоохранения РФ порядке ».

Ага, вот она — зацепка. Зная то, что всякие порядки устанавливаются путем издания всевозможных приказов профильным министерством, заходим в гости к Яше или Гоше (поисковики) и вбиваем что-то наподобие «диспансеризация детей приказ»

Ну вот, дальше ищем через тот же поисковик Приказ Минздрава, который выделен в желтой заливке и изучаем его.

Для тех, кто испытывает трудности с поиском документа, даю его полные реквизиты — Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. № 1346н “О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе, при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них”.

Также отмечу, что этот Приказ не единственный у Минздрава, посвященный диспансеризации и осмотрам несовершеннолетних.

Этот приказ самый общий, основной — если можно так выразиться.

Между тем, есть, например, Приказ Минздрава России от 11 апреля 2013 г. № 216н, которым утвержден Порядок диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью.

Еще одним Приказом Минздрава России от 15 февраля 2013 г. № 72н утвержден Порядок проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

Помимо этого, отдельно Приказом Минздрава России от 10.10.2014 № 605н утвержден Порядок проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в Республике Крым и г. Севастополе в 2014 году (всё ещё действует на момент написания этой статьи).

Собственно, исходя из бланка информированного добровольного согласия на проведение диспансеризации, который я представил выше, следует, что под диспансеризацией ребенка в моем случае понимается

То есть, диспансеризация ребенка = медосмотр врачами специалистами + исследования крови, мочи.

Что я сделал дальше, прежде чем ставить какие-то автографы в этом информированном добровольном согласии?

А дальше я на основе информации о тех врачах-специалистах, которые указаны в бланке согласия, решил определить, о каком виде медицинского осмотра моего ребенка идет речь в информированном добровольном согласии.

Открываем Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. № 1346н “О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе, при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них” и изучаем.

Согласно пункту 1 Приложения №1 к вышеназванному Приказу

Настоящий Порядок устанавливает правила прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров: профилактических, предварительных при поступлении в образовательные учреждения и периодических в период обучения в них.

Как определить, о каком медицинском осмотре идет речь в согласии?

Очень просто — предварительный медосмотр исключаем, так как он проводится только при поступлении в детсад, школу. Остается периодический и профилактический.

Смотрим в бланке информированного добровольного согласия — у каких врачей-специалистов предполагается пройти медосмотр ребенку?

Обращаем внимание также на то, что осмотр предполагается проводить в отношении ребенка в возрасте 3 лет.

Далее, открываем Приложение №1 к Порядку прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, утв. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. № 1346н.

В этом Приложении указан перечень исследований при проведении медицинских осмотров несовершеннолетних.

Первый раздел Перечня посвящен профилактическим медосмотрам. Находим в таблице возраст 3 года и в следующем столбце видим список врачей специалистов, а также необходимые анализы.

Бинго! Полное совпадение того, что написано в бланке информированного добровольного согласия, который мне был выдан для заполнения, с тем, что указано в таблице.

Вывод: Информированное добровольное согласие на проведение диспансеризации, бланк которого я привел вам в самом начале этой статьи, означает согласие на проведение в отношении моего ребенка профилактического медицинского осмотра.

Если вас интересует порядок проведения профилактических медосмотров, то он детально расписан в пунктах 10-27 Приложения №1 к Приказу Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. № 1346н.

Посмотрите самостоятельно. Я на этом здесь останавливаться не буду.

Теперь вопрос, а для чего и почему необходимо оформлять информированное добровольное согласие?

Без него разве никак?

Смотрите, тут вот какое дело получается.

Любая медицинская услуга — это так или иначе медицинское вмешательство.

Медицинские организации обязаны получать от пациентов перед оказанием медицинской помощи информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Что вообще понимается под медицинским вмешательством?

В соответствии со статьей 2 Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Таким образом, автор статьи: практикующий юрист Евгений Волков, http://evgeniyvolkov.ru любое действие медицинского сотрудника по отношению к пациенту можно считать медицинским вмешательством, например, рентген, операция, процедуры и т.п.

Именно поэтому, на любое такое действие следует получать письменное информированное добровольное согласие пациента.

Кстати, вам вопрос на засыпку — а пописать в баночку — это медицинское вмешательство?

В соответствии со ст. 20 Федерального Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Обратите особое внимание на то, что согласно пункту 8 ст. 20 Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Так вот, мои дорогие, существует и действует на момент написания мною этой статьи Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2012 №1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства».

Настоящий порядок устанавливает правила дачи и оформления информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств. на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. №390н.

Согласно вышеназванному Приказу от 23 апреля 2012 г. N 390н в перечень видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие включены:

1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.

3. Антропометрические исследования.

6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.

7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.

8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.

10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).

11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.

12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.

13. Медицинский массаж.

14. Лечебная физкультура.

Какова же форма информированного добровольного согласия?

Сам бланк можно найти в Приложении №2 к Приказу Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. № 1177н. Выглядит этот бланк информированного добровольного согласия

Также, для расширения вашего кругозора в этом вопросе, скажу, что существуют отдельные специальные формы (бланки) информированного добровольного согласия для некоторых видов медицинских вмешательств.

Так, например, Приказом Минздрава России от 30.08.2012 № 107н утверждена форма информированного добровольного согласия на применение вспомогательных репродуктивных технологий, а также на проведение операции редукции числа эмбрионов.

А Приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2007 № 335 утверждена форма информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель.

Также отдельным Приказом Минздравсоцразвития России от 26.01.2009 № 19н утверждена форма информированного добровольного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них.

Кстати, я такую форму тоже заполнял и

Извиняюсь, за дерьмовое качество самого бланка, ну, тут уж мне врачи такую бумажку подсунули, даже нормально отксерить не могли.

Я расписался на этом согласии, ибо ничего в нет такого крамольного на самом деле нет. Единственное, указал, что соглашаюсь на проведение прививок моему ребенку при условии обязательного предварительного уведомления меня о предполагаемой дает постановки прививки. И это разумно.

Частенько, когда нам в детском саду или в школе подсовывают всякие бланки информированных добровольных согласий, мы невольно начинаем искать в этом какой-то подвох и тайный смысл. Согласны?

Так было и у меня буквально недавно. В начале декабря 2015г. в садике мне вновь дали для заполнения бланк информированного добровольного согласия.

На этот раз — на проведение периодического медицинского осмотра моего ребенка.

Первым делом я забрал из детского сада этот бланк согласия, затем нашел время ознакомиться с порядком проведения периодического медицинского осмотра детей, и после этого решил выпендриться, хотя как подумал позже, мог бы ничего не расписывать, ибо как я понял позже, досконально всё изучив по данному вопросу, мои почеркушки не меняли ровным счетом НИЧЕГО.

Мой «шедевр» выглядел

В таком виде я согласие и отдал, полностью будучи уверенным в том, что всё указал правильно и что теперь могу быть спокоен за здоровье своего ребенка.

На следующий день, воспитатель детского сада сказала, что со мной хочет встретиться медсестра и пообщаться по поводу моих записулек в бланке информированного добровольного согласия.

С медсестрой я пока так и не встретился, на момент написания этих строк.

Как-то всё не срасталось. Когда я утром привожу ребенка в садик — её ЕЩЁ нет.

Когда вечером приезжаю за Коляном — её УЖЕ нет.

Вот такая она. недоступная.

Ну что-ж, рано или поздно мы с ней всё-таки «п. ёмся», я надеюсь!

Эй, -"пересечёмся" — я имел в виду. А вы что подумали?

Предвкушая, неминуемую встречу с медсестрой детского сада, я решил таки основательно подготовиться к разговору и изучить для себя все нюансы, касающиеся порядка и формы дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

Решил, что пора бы уже самому разобраться раз и навсегда во всех этих добровольных согласиях, а самое главное — определиться для себя — подписывать согласия, в том виде, в каком их предлагают подписать нам или же подписывать их, предварительно почеркавшись в них.

И вот к каким выводам я в итоге пришел.

Во-первых, получение информированного добровольного согласия является необходимым условием для любого медицинского вмешательства.

Поэтому, это не какой-то бзик врачей. Не нужно к этим бумажках относиться как-то настороженно.

Указанное условие закреплено на законодательном уровне в ст. 20 Федерального Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Во-вторых, формы этого информированного добровольного согласия во всем их многообразии утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Поэтому, если сомневаетесь в корректности формы (бланка) информированного добровольного согласия, которое вам предлагается подписать — добро пожаловать на изучение приказов Минздрава и порядков, утвержденных этими приказами.

Благо, всю нормативку по данному вопросу я вам привел сегодня в этой статье.

В-третьих, почеркушки в бланках делать нежелательно, но если вы что-то туда дописали, то это не влечет недействительность подписанного вами бланка.

Этот бланк с вашими почеркушками в любом случае «подкалывается» потом к медицинской документации на вашего ребенка. Проверено на личном опыте.

Резюме: если вам предлагают подписать информированное добровольное согласие — не парьте себе мозг — подписывайте, но перед этим либо сами ознакомьтесь с соответствующей нормативной медицинской документацией, либо подопрашивайте с пристрастием медсестру или фельдшера в детском саду, школе — о порядке проведения того вида медицинского вмешательства в организм вашего ребенка, на которое вы даете согласие.

И помните, если вас что-то не устраивает или вы не желаете давать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство — всегда можно отказаться от медицинского вмешательства, заполнив соответствующую форму отказа.

Бланк отказа от медицинского вмешательства утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2012 №1177н. Спрашивайте в детских садах и школах страны

Вообщем, почитав нормативную медицинскую документацию, обозначенную мною в данной статье, я сделал для себя вывод — не так страшен черт, как его малюют.

И в следующий раз, когда мне в детском саду, школе выдадут очередной бланк какого-либо согласия, я, естественно, вначале САМ почитаю соответствующую нормативную медицинскую документацию по вопросу, обозначенному в бланке информированного добровольного согласия, а затем спокойно приму решение — подписать согласие или же заполнить форму отказа. Вот и всё.

В заключении совет: никогда не подписывайте никакие согласия «не глядя», то есть, не получив соответствующих разъяснений от медицинского работника о том, на что вы подписываетесь, или до того момента пока самостоятельное не изучите вопрос. Это чтобы потом не получилось каких-либо неприятных моментов.

Оставьте свой первый коммент и получите подарок от Евгения,

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Приложение № 1
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ

СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Я ________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество — полностью)

_______________________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: _____________________________

_________________________________________________________________________________________
Этот раздел бланка заполняется только законным представителем лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт:_____________, выдан: ________________________________ ______________________________________________________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным:

( Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина — полностью, год рождения)
— Мне, согласно моей воле, даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого).

— Добровольно даю свое согласие на проведение:

1 .Опроса, в том числе выявление жалоб, сбора анамнеза.

2. Осмотра, в том числе пальпации, перкуссии, аускультации, риноскопии, фарингоскопии, непрямой ларингоскопии, вагинального исследования (для женщин), ректального исследования.

3. Антропометрического исследования.

6. Не инвазивных исследований органов зрения и зрительных функций.

7. Не инвазивных исследований органов слуха и слуховых функций.

8. Исследования функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

9. Лабораторных методов обследования, в том числе клинических, биохимических, бактериологических, вирусологических, иммунологических.

10. Функциональных методов обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).

11. Рентгенологических методов обследования, в том числе флюорографии (для лиц старше 15 лет) и рентгенографии, ультразвукового исследования, допплерографических исследований.

12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.

13. Медицинского массажа.

14. Лечебной физкультуры.

15.Инвазивные методы исследования. цистоскопия, фибротрахеобронхоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, фиброколоноскопия, ректороманоскопия

16. Инстилляции внутрипузырные
Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно;

— Я информирован (информирована) о целях и методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска медицинского вмешательства и врач дал мне понятные, исчерпывающие ответы. Я информирован (информирована) о характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения;

— Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств;

— Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья;

— Я уведомлен (уведомлена) о необходимости поставить в известность врача обо всех проблемах связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я уведомлен (уведомлена) о необходимости сообщить правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;

— Я ____________согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов и колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны;

— Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме;

— Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам: ______________

«___»_____________ 20__ года. Подпись пациента/ X

законного представителя L — — — — --
Расписался в моем присутствии:

Врач _______________________________________________ (подпись) X

(Должность, И.О.Фамилия) L — — — — --
ПРИМЕЧАНИЕ:

Согласие на медицинское вмешательство (лечение) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О. паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
Дополнительная информация: _________________________________________________________________

«___»_____________ 20__ года. Подпись пациента/ X

законного представителя L — — — — --
Расписался в моем присутствии:

Врач _______________________________________________ (подпись) X

(Должность, И.О.Фамилия) L — — — — --
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________
«___»_________________ 20__ года

Приложение № 1/2 (стационар)
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ

СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Я __________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество — полностью)

_______________________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: ____________________________

_________________________________________________________________________________________
Этот раздел бланка заполняется только законным представителем лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт:_____________, выдан: ________________________________ ______________________________________________________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным:

( Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина — полностью, год рождения)
поставлен (поставлена) в известность, что я (представляемый) госпитализирован (госпитализирована) в отделение _________________________________________________________________________________

(указать название или профиль отделения)

— Мне, согласно моей воле, даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого);

— Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении и обязуюсь их соблюдать;

— Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому), в соответствии с назначениями врача, диагностических исследований: анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы, анализа мочи общего, электрокардиографии; проведения рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, физиотерапевтических процедур.

— Добровольно даю свое согласие на проведение. Опроса, в том числе выявление жалоб, сбора анамнеза, осмотра, в том числе пальпации, перкуссии, аускультации, риноскопии, фарингоскопии, непрямой ларингоскопии, вагинального исследования (для женщин), ректального исследования, антропометрического исследования, термометрии, тонометрии, не инвазивных исследований органов зрения и зрительных функций, не инвазивных исследований органов слуха и слуховых функций, исследования функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы), лабораторных методов обследования, в том числе клинических, биохимических, бактериологических, вирусологических, иммунологических, функциональных методов обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных), рентгенологических методов обследования, в том числе флюорографии (для лиц старше 15 лет) и рентгенографии, ультразвукового исследования, допплерографических исследований, ведение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно, медицинского массажа. лечебной физкультуры.

— Мне разъяснено, что в ходе выполнения проводимых мне медицинских действий, может возникнуть необходимость выполнения других исследований и врачебных манипуляций, не указанных предыдущем абзаце. Я доверяю лечащему врачу принять соответствующие решение и выполнить иные действия, которые врач сочтет необходимыми для установки моего диагноза и определения тактики лечения;

— Я информирован (информирована) о целях и методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска медицинского вмешательства и врач дал мне понятные, исчерпывающие ответы. Я информирован (информирована) о характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения;

— Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств;

— Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья;

— Я уведомлен (уведомлена) о необходимости поставить в известность врача обо всех проблемах связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я уведомлен (уведомлена) о необходимости сообщить правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;

— Я ____________согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов и колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны;

— Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме;

— Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам: ______________

— Разрешаю посещение в лечебном учреждении представляемого ребенка или лица, признанного недееспособным, следующим гражданам:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

«___»_____________ 20__ года. Подпись пациента/ X

законного представителя L — — — — --
Расписался в моем присутствии:

Врач _______________________________________________ (подпись) X

(Должность, И.О.Фамилия) L — — — — --
ПРИМЕЧАНИЕ:

Согласие на медицинское вмешательство (лечение) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О. паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

При отсутствии законных представителей решение о необходимости лечения принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением руководителя МО, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость проведения лечения неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением руководителя МО, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача и законных представителей.
Дополнительная информация: ______________________________________________________________

«___»_____________ 20__ года. Подпись пациента/ X

законного представителя L — — — — --
Расписался в моем присутствии:

Врач _______________________________________________ (подпись) X

(Должность, И.О.Фамилия) L — — — — --
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________

«___»_________________ 20__ года
Приложение №2

Информированное добровольное согласие и отказ от медицинского вмешательства

По действующему законодательству любое медицинское вмешательство должно осуществляться только после получения информированного добровольного согласия самого пациента или одного из родителей (законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет. Право на согласие или отказ от вмешательства закреплено в ст. 20 Федерального №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации ».

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме. подписывается гражданином или одним из родителей ребенка только после предоставления в доступной для него форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных вариантах видов медицинских вмешательств, о последствиях этих медицинских вмешательств, в том числе о вероятности развития осложнений, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

При отказе от видов медицинских вмешательств, гражданину, одному из родителей в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния).

Итак, диагностика и/или лечение должно осуществляться только с согласия самого пациента или с согласия родителя ребенка, а пациент (родитель ребенка), для принятия решения, вправе получать у врача всю необходимую информацию о возможных вариантах медицинского вмешательства, его рисках и результатах.

Согласие или отказ от медицинского вмешательства подписывается пациентом или родителем ребенка и подшивается в медицинскую карту.

• если вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни и если его состояние не позволяет выразить свою волю или невозможно взять согласие с родителей ребенка;
• в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих (туберкулез, гепатиты В и С, гельминтозы (энтеробиоз. аскаридоз), дифтерия, ЗППП).

Формы информированного добровольного согласия и отказа от вида медицинского вмешательства утверждены приказом Минздрава России от 20.12.2012 №1177н.

1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.
3. Антропометрические исследования (рост. вес. окружность грудной клетки и т.д.).
4. Термометрия (измерение температуры тела).
5. Тонометрия (определения внутриглазного давления с помощью тонометра).
6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно (в том числе проба Манту и Диаскин-тест ), внутрикожно.
13. Медицинский массаж.
14. Лечебная физкультура.