Дневной стационар - современная форма лечения пациентов

Что такое дневной стационар?

Ранее существовало только две разновидности медицинской помощи - стационарная и амбулаторная. На сегодняшний день широко распространена ещё одна её форма - дневной стационар. Уже хорошо известно, что такая медицинская помощь может оказаться не только весьма эффективной, но и достаточно экономичной. Дело в том, что дневной стационар позволяет значительно снизить затраты на пребывание человека в больнице. Данная форма медицинской помощи представляет собой нахождение человека в стационаре ежедневно, но не на протяжении всех 24 часов. Естественно, что она применима далеко не во всех случаях. Многие пациенты нуждаются в круглосуточном уходе, так как их состояние может резко ухудшаться. Те же люди, лечение которых заключается в не слишком частом введении тех или иных лекарственных препаратов, могут пройти такой оздоровительный курс.

Дневной стационар обладает огромным количеством преимуществ. Следует отметить, что он привлекателен для самих пациентов. Дело в том, что им не приходится постоянно находиться в медицинском учреждении. Они спокойно могут отправиться на вечер и на ночь домой, а вернуться в стационар только утром, дабы продолжить своё лечение. Такая форма медицинской помощи, как уже отмечалось ранее, является очень выгодной и для самих больниц. Дело в том, что организация питания в стационаре представляет собой достаточно хлопотный и затратный процесс. Также не следует забывать, что в каждой больнице полно патогенных микробов. Они зачастую оказываются устойчивыми к большинству известных антибактериальных препаратов. Так что ограничение времени контакта с патогенной микрофлорой является весьма рациональным шагом, способствующим значительному снижению внутригоспитальной заболеваемости пациентов.

Как всё это происходит?

Для начала врач осматривает пациента и определяет, возможно ли его лечение в дневном стационаре. В том случае, если такая форма медицинской помощи подходит, то пациент отправляется на те процедуры, которые ему были прописаны специалистом. После того как они выполняются, человек может идти домой. При этом ему указывается время, когда он обязан вернуться в медицинское учреждение для продолжения лечения.

На сегодняшний день имеется достаточно большое количество различных форм такой медицинской помощи. К примеру, уже давно создан и успешно функционирует дневной стационар для беременных. В результате будущие мамочки способны получить эффективную медицинскую помощь и при этом не проводить в лечебных учреждениях слишком много времени. Естественно, что существуют дневные стационары и для обычных терапевтических больных. К примеру, при выявлении артериальной гипертензии (при отсутствии кризов) пациент нуждается в детальном обследовании. При этом постоянно находиться в стационаре ему абсолютно необязательно. Также при атеросклерозе сосудов нижних конечностей необходимо "прокапываться" каждые полгода. Лучше всего это сделать на дневном стационаре.

Дневной стационар при поликлинике

Дневной стационар при поликлинике

Дневной стационар поликлиники является структурным подразделением поликлиники и предназначен для проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с применением современных медицинских технологий в соответствии со стандартами и протоколами ведения больных.

2.Мощность отделения составляет 5 коек ,но может изменяться в соответствии с имеющейся инфраструктурой здравоохранения и заболеваемостью населения и определяется по согласованию с управлением здравоохранения и администрацией муниципального образования.

В своей деятельности дневной стационар поликлиники Тумской РБ руководствуется законодательством РФ. нормативными правовыми актами МЗ РФ, органов управления здравоохранения Рязанской области и настоящим положением:

Положение разработано на основании приказа МЗ РФ от 09.12.99г.№438 «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях» и приказа МЗ РФ от 13.11.2003г. №548 «Об утверждении Инструкции по заполнению отчетной формы по дневным стационарам. инструкцией по заполнению отчетной формы № 14ДС «Сведения о деятельности дневных стационаров ЛПУ»

3.Порядок направления и госпитализации в дневной стационар ,условия выписки или перевода в ЛПУ утверждается данным положением.

4.Режим работы дневного стационара 8.00.-16.00. в 2 смены с учетом объемов проводимых медицинских мероприятий.

5.Медицинская и лекарственная помощь населению в условиях дневного стационара оказывается в рамках территориальной программы государственных гарантий обеспечения граждан Рязанской области бесплатной медицинской помощью. в соответствии с действующим законодательством РФ.

6.В дневном стационаре ведется установленная учетно-отчетная медицинская документация. учет коек дневного пребывания и движения больных осуществляется в установленном порядке:

-журнал приема больных и отказов в госпитализации(ф.001у);

-медицинская карта стационарного больного (ф.ООЗ-н);

-статистическая карта выбывшего из стационара (ф.066у). Отчет о работе ДС представляется в сроки. установленные органами управления здравоохранения по следующим формам:

-сводная ведомость движения больных и коечного фонда по стационару (ф.ЗО);

-отчет по стационару (ф. 14).

7.Контроль за деятельностью дневного стационара осуществляет главный врач Тумской РБ и его заместитель по медицинской части ,а также клинико-экспертная комиссия ЛПУ.

8.Организация и ликвидация дневного стационара осуществляется по решению главного врача Тумской РБ по согласованию с органом управления здравоохранения и администрацией муниципального образования.

2.ЦЕДЬ И ФУНКЦИИ

1 .Целью организации дневного стационара на базе поликлиники является своевременное оказание квалифицированной стационарной помощи контингентам населения ,которым не требуется круглосуточного медицинского наблюдения (легкая, средняя степень заболевания) совершенствования организации повышения качества оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях ,а также повышения экономической эффективности деятельности ЛПУ на основе внедрения и широкого использования современных ресурсосберегающих медицинских технологий профилактики. диагностики ,лечения и реабилитации.

2.В соответствии с этой целью дневной стационар поликлиники осуществляет следующие функции:

2.1 - проведение комплексного курсового лечения с применением современных технологий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения и которые по ряду социально-бытовых проблем не могут быть госпитализированы в больницу.

2.2 - участие в проведении плановых лечебно-оздоровительных мероприятий диспансерным больным ,нуждающимся в систематическом ,динамическом наблюдении. а также часто и длительно болеющим больным.

2.3 - оказание первой и неотложной медицинской помощи посетителям находящимся в поликлинике.

2.4 - осуществление реабилитационного и оздоровительного лечения больным выписывающихся из стационаров; инвалидов.

2.5 - подбор адекватной терапии больным с впервые установленным диагнозом заболевания иди хроническим больным при изменении степени тяжести заболевания.

2.6 - проведение сложных и комплексных диагностических исследований и лечебных процедур связанных с необходимостью специальной подготовки и краткосрочного медицинского наблюдения после проведения указанных мероприятий.

2.7 - проведение экспертизы состояния здоровья, степени утраты трудоспособности гражданам и решения вопроса о направлении на МСЭ.

3.СТРУКТУР А И ШТАТЫ

3.1.Руководство дневным стационаром поликлиники осуществляет заведующий дневным стационаром- врач терапевт назначаемый и увольняемый главным врачом Тумской РБ в установленном порядке.

3.2.Штаты дневного стационара поликлиники выделяются за счет внутренних резервов

3.3.В структуру дневного стационара входит:

- палата оснащенная необходимым оборудованием и инвентарем

- процедурный кабинет
Для осуществления функций дневного стационара могут быть использованы
диагностические реабилитационные, лечебные и другие подразделения поликлиники и
стационара.
3.4.Оснащение дневного стационара поликлиники мед.оборудованием, инструментарием
производится за счет ЛПУ.

3.5.Приобретение медикаментов осуществляется из бюджетов учреждения предприятий по месту работы больных ,а также за счет самих госпитализированных.

4.ПОРЯДОК НАПРАВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ В ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР

4.1 .В дневной стационар пациенты поступают из кабинетов врачей поликлиники Специализированных учреждений ,а также стационаров (на долечивание).

4.2.Показания и противопоказания к приему больных в дневном стационаре и очередность приема этих больных устанавливается главным врачом учреждения.

4.3.Характер обследования ,лечения определяется врачом терапевтом согласно установленных протоколов и стандартов ,а коррекция его осуществляется на основе взаимодействия и взаимодействия и взаимосвязи врачей поликлиники.

5.ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ В ДНЕВНОМ СТАЦИОНАРЕ ПОЛИКЛИНИКИ

5.1.Режим работы отделения дневного стационара 8.00.-16.00. кроме субботы и воскресенья в 2 смены.

5.2.Дневной стационар имеет правила внутреннего распорядка больных утвержденных

5.3.В дневном стационаре разрешается пользоваться личными одеждой ,обувью

5.4.Питание больных в дневном стационаре не производится.

5.5.Врач-терапевт дневного стационара проводит ежедневный осмотр больных

контролирует и корректирует планы их обследования и лечения.

5.6.На больного находящегося в дневном стационаре заводится история болезни ,с занесением в нее кратких сведений из анамнеза жизни и болезни ,проводимого ранее обследования и лечения необходимые процедуры вписываются в листы назначений.

5.7.При выписке больного из стационара врач заполняет эпикриз ,который вклеивается в

медицинскую карту амбулаторного больного.

5.8;Больные получают комплексное обследование и лечение по индивидуально

составленным дифференцированным программам.

5.9.В целях обеспечения больных комплексным восстановительным лечением

используются все необходимые подразделения РБ.

5.10.В целях обеспечения необходимого комплекса обследования в условиях дневного

стационара поликлиники и осуществления мониторинга за состоянием больных

используются следующие диагностические службы:

-лаборатория(общеклинические, иммунологические бактериологические и другие исследования)

-УЗИ диагностика и другие методы исследований используемые в больнице 5.11 .Больные дневного стационара обеспечиваются консультативной помощью врачей узких специальностей необходимых профилей имеющихся в поликлинике и ЦРБ.

5.12.При ухудшении состояния больного ,допустим перевод его на круглосуточный стационар ЛПУ.

5.13.Для корректировки лечения и продления листа нетрудоспособности больным проводится КЭК в сроки установленные законодательством по экспертизе трудоспособности.

5.14.Санитарно-эпидемический режим техника безопасности противопожарная безопасность дневного стационара осуществляется на основании регламентирующих документов.

5.15. В случае внутрибольничных инфекций, несчастных и чрезвычайных происшествиях а дневном стационаре извещается администрация ЛПУ.

Направление в дневной стационар бланк образец

Главная › Учебные › Направление в дневной стационар бланк образец

Этот пример ярко показывает, что лечение в дневном стационаре можно осуществлять пациентам только с подтвержденным диагнозом, поставленным на основе современных технологий и/или консилиума специалистов. При обращении в суд действуют свои сроки принятия заявления: в течение 5 дней с момента получения от вас искового заявления там должны рассмотреть вопрос о его принятии или отказе. Оно должно соответствовать записи, сделанной в медицинской организации, выдавшей больничный лист. Запрещено исправлять ошибки с помощью корректирующих или аналогичных средств. Если да, то какая стоимость и куда обратится за информацией (документы,анализы и т.д.) для начала. Ответ: При заполнении строки «Фамилия и инициалы врача или идентификационный номер» таблицы «Освобождение от работы» указывается фамилия врача, затем с пробелом в одну ячейку его инициалы. Прикрепление пенсионеров осуществляется на основании направления пенсионных отделов. Меня это беспокоит. На Ваш вопрос отвечает: Запрягаева Ирина Ивановна — Заведующая консультативным отделением консультативно-диагностической поликлиникой Уважаемый Дмитрий! Повторные консультации, назначенные врачами-офтальмологами Диспансера пациентам диспансерных групп, согласно срокам, указанным в первичном заключении.

Дневной стационар: «Старая» и «Новая» модели тема научной

Ведение медицинских документов

Медицинская карта стационарного больного (ф. № 003/у-80)

Медицинская карта стационарного больного должна включать следующие общие сведения:

данные о больном: фамилия, имя, отчество; дата рождения; место работы и должность, в случае, если больной безработный, сделать запрос с какого времени имеет статус безработного; если пенсионер или студент сделать запись о том - работают ли они или нет, домашний адрес, телефон (рабочий или домашний) ближайших родственников, если их получить нельзя должна быть ссылка на причину;

номер истории болезни;

дата и час обращения в приемный покой;

дата и час госпитализации;

дата и час выписки больного;

дата и час смерти больного;

наименование страховой медицинской организации, в которой застрахован больной;

номер и серия страхового медицинского полиса;

диагноз направившего учреждения;

диагноз при поступлении выставляется на лицевую часть истории болезни сразу после осмотра больного (диагноз оформляется полностью, с указанием сопутствующей патологии без сокращений);

данные о группе крови, резус факторе, непереносимости лекарственных средств заносятся лечащим врачом при первичном осмотре больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно.

Осмотр экстренного больного дежурным врачом и/или врачами-консультантами в приемном покое должен быть проведен в момент поступления, указывая в истории болезни время осмотра и фамилию врача. Плановый больной должен быть осмотрен лечащим врачом профильного отделения в течение 3 часов от момента поступления в стационар. Плановым больным история болезни оформляется лечащим врачом в отделении в течение текущего рабочего дня, экстренным – во время осмотра. Записи в приемном статусе должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение.

Жалобы больного записываются подробно, с уточняющей характеристикой каждой жалобы.

В анамнезе развития заболевания (anamnesis morbi) отражаются данные, имеющие отношение к течению настоящего заболевания или влияющие на тактику ведения больного.

В анамнезе жизни (anamnesis vitae) содержится информация о ранее перенесенных и хронических заболеваниях, травмах и операциях, эпиданамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенных туберкулезе, заболеваниях, передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции, гинекологическом анамнезе у женщин перинатальные сведения, сведения о всех ранее перенесенных заболеваниях и операциях.

Аллергологический анамнез записывается всегда, с отметкой на лицевой стороне истории болезни сигнальных полос красного цвета.

Обязательно указываются данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности. Указываются данные о листках нетрудоспособности за последние 12 месяцев. При незаконченном случае временной нетрудоспособности и наличии у пациента незакрытого листка нетрудоспособности, указать номер первичного листка нетрудоспособности и его длительность; продление л/н свыше 30дней осуществляется с разрешения врачебной комиссии после рассмотрения клинической ситуации на основании представления больного на ВК лечащим врачом и заведующим отделением.

При наличии у пациента группы инвалидности уточняется, работает или нет. указывается причина, вызвавшая инвалидность, дата установления группы и сроки очередного переосвидетельствования;

У студентов так же делается отметка, работает или нет.

При травмах указать время, причины и обстоятельства травмы, а также время обращения за первичной медицинской помощью, причины, по которым не обращался к врачу (касается криминальных, автодорожных, бытовых травм и несчастных случаев на производстве).

Данные первичного осмотра заполняются по всем органам и системам, доступным осмотру.

Схема объективного обследования больного :

оценивается общее состояние больного,

описывается выраженность общей интоксикации,

состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов,

состояние костно - мышечной системы,

у женщин состояние молочных желез с описанием данных пальпации,

состояние органов дыхания,

состояние сердечно - сосудистой системы с описанием патологических данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации,

состояние органов желудочно-кишечного тракта с описанием патологических данных, полученных при пальпации, перкуссии, аускультации. Функции желудочно-кишечного тракта обязательным исследованием и описанием пальцевого исследования прямой кишки,

состояние и функцию мочеполовой системы, состояние нервной системы.

Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов. Всем больным хирургического профиля в истории болезни описывается локальный статус с отражением органических и функциональных изменений патологического процесса в органе или системе организма.

В конце приемного статуса обязательно формулируется представление о больном, предварительный диагноз обосновывается и выносится на лицевую часть истории болезни, при наличии осложнений – обосновывается их диагноз, отмечаются сопутствующие заболевания. При поступлении пациента в истории болезни необходимо отразить план обследования и лечения больного, цель госпитализации, планируемый результат лечения.

Клинический диагноз должен отражать:

нозологическую форму (клинический синдром),

локализацию патологического процесса,

степень выраженности патоморфологического субстрата болезни (1-2- 3- 4 ст.),

течение заболевания (хроническое, рецидивирующее с установлением частоты и длительности рецидивов),

степень функциональных нарушений.

Клинический диагноз должен быть:

вынесен в истории болезни в двух местах - на первой странице (подписанный лечащим врачом) и на последней (после эпикриза) странице;

поставлен в первые 3-4 дня с обоснованием, в острых же случаях незамедлительно, если это почему-либо оказалось невозможным, в истории болезни должно быть соответствующее объяснение. Если за время пребывания на койке клинический диагноз был изменен, это также должно найти отражение в истории болезни, лучше всего в форме этапного эпикриза.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина, которое оформляется на каждое вмешательство отдельно.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением администрации лечебно-профилактического учреждения.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум с участием ответственного врача или администрации, о чем делается запись в истории болезни.

Больной информируется о характере имеющейся у него патологии, методах и целях лечения, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. Информация предоставляется больному в доступной для него форме.

При отказе больного от хирургического вмешательства или другого вида обследования и лечения, отказ оформляется в истории болезни с подписью пациента.

Так же оформляется согласие на переливание биологических жидкостей: крови, плазмы и их компонентов. При этом больной должен быть информирован о возможных осложнениях и опасности заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, сифилисом в серонегативном периоде.

Диагностические и терапевтические назначения:

записываются в историю болезни лечащим врачом, указывается дата, а при неотложных состояния и час каждого назначения, вид исследования без сокращения названий,

назначение медикаментозных средств оформляется на латинском языке, запрещаются любые сокращения названия препарата; отмечается дата назначения, а при неотложных состояниях и час назначения каждого препарата; указывается обязательно концентрация, доза лекарственного средства и кратность применения, при однократном применении время суток,

отмечается дата отмены каждого препарата,

согласие больного на манипуляции, процедуры, операции должны обязательно содержаться в истории болезни;

перед обоснованием манипуляции, процедуры описываются клиническое состояние и данные о больном, вид проводимого исследования или манипуляции, возможность риска осложнения, которые следует объяснить больному,

указывается дата и час выполненной манипуляции, ход выполнения манипуляции, фамилия и специальность врача, выполняющего манипуляции.

Лист назначений проверяется и подписывается лечащим врачом каждый раз по мере назначения и отмены лечебно - диагностических мероприятий.

Дневники должны содержать точный хронологический отчет в лечении больного и отражать любые изменения в его состоянии в результате проводимого лечения. Дневники тяжелобольных записываются при необходимости и несколько раз в день, со средней степенью тяжести должны записываться лечащим врачом ежедневно, в удовлетворительном состоянии допускается запись через день. В дневниках отражаются динамика в состоянии пациента, данных объективного осмотра и лабораторных анализах и изменения представлений о больном. Дневники должны отражать время и дату любого осмотра любым врачом. Кроме лечащего врача могут быть сделаны записи другими врачами специалистами, принимавшими участие в обследовании, лечении больного, а также консультирующие его. Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению больного

К хирургической истории болезни предъявляются все те требования, что и к терапевтической, и дополнительно, должна быть отражена хирургическая специфика, в т.ч.:

Предоперационное заключение: Ф.И.О.; возраст больного; время нахождения в стационаре; все данные обследования; диагноз по основному и сопутствующим заболеваниям, степень выраженности функциональных нарушений, обоснованность необходимости планового или экстренного оперативного вмешательства; адекватность предоперационной подготовки, абсолютные или относительные противопоказания к операции, намечен ее план, предполагаемый объем операции; определение степени риска оперативного вмешательства; вид предполагаемого обезболивания; оперирующий хирург и состав операционной бригады).

Предоперационный осмотр анестезиолога

Осмотр анестезиолога и протокол анестезии являются обязательными записями в истории болезни для всех видов обезболивания, кроме местной анестезии. В записи результатов осмотра отражаются данные, которые могут существенно повлиять на анестезиологическую тактику: особенности анамнеза, сопутствующие заболевания, лекарственные средства, которые принимал больной, курение табака, употребление алкоголя, прием наркотиков, осложнения предыдущих анестезий, наличие гемотрансфузий. Отражаются отклонения физикального обследования, отмечаются АД, пульс, особенности в данных лабораторного и инструментального обследования. Характер предстоящей операции, предоперационная подготовка. План анестезиологического пособия должен содержать следующую информацию: премедикация, анестезия (общая, регионарная), положение больного на операционном столе, индукция анестезии, поддержание анестезии, манипуляции, применение основных и специальных методик. Риск операции оценивается по Гологорскому.

В истории болезни в течение первых 24 часов после операции должен быть вклеен протокол анестезиологического пособия. Оценка состояния больного непосредственно перед индукцией анестезии. Анестезия (общая, регионарная). Положение больного на операционном столе, манипуляции (катетеризация центральной вены, интубация), индукция анестезии, поддержание, применение основных и специальных методик (ИВЛ и т.д.). Данные интраоперационного мониторинга, включая лабораторные исследования, объем кровопотери и диурез. Дозы и путь введения лекарственных средств, качественный состав и объем инфузионно-трансфузионной терапии. Необычное течение анестезии и осложнения.

Протокол операции (дата и час проведения операции; название выполненной операции; вид применяемого обезболивания; этапы, ход и технику операции; встретившиеся находки или отклонения в ходе выполнения операции; все патологические изменения, встретившиеся во время операции; описание удаленного макропрепарата; послеоперационный диагноз; состав операционной бригады с указанием фамилий и специальностей врачей и среднего медицинского персонала; длительность операции. Протокол операции заполняется в день операции оперирующим хирургом.

Дневники наблюдения записываются ежедневно в течение первых трех дней с момента операции, затем через день при благополучном течении послеоперационного периода. В дневниках отражаются все манипуляции, проводимые с больным (удаление дренажей, трубок, перевязки и т.д.), состояние больного, динамику симптомов, основные параметры жизнедеятельности, состояние послеоперационной раны.

Особенности ведения истории болезни в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)

В ОРИТ больной наблюдается лечащим врачом профильного отделения и дежурным реаниматологом, о чем делается запись в истории болезни. Записи в дневниках должны отражать динамику состояния больного и важнейших показателей жизнедеятельности организма. Заведующий реанимационным отделением ежедневно осматривает всех больных отделения. Лечащий врач профильного отделения записывает дневники больным, находящимся в отделении интенсивной терапии, ежедневно.

Назначение лекарственных препаратов фиксируется в листе назначения. Лист назначения является составной частью истории болезни. Лечащий врач записывает назначения четко, на латинском языке, указывая форму выпуска, торговое наименование лекарственного препарата, разовую дозу и кратность приема в сутки, указывает дату назначения и дату отмены, а также отмечает знаком + в ячейке, соответствующей дате приема препарата. Ежедневно врач-реаниматолог и лечащий врач профильного отделения удостоверяют своей подписью назначенный объем фармакотерапии.

В случае назначения 5 и более лекарственных препаратов, назначение подтверждается подписью заведующего отделением.

Медицинская сестра осуществляет снятие записей в день назначения, удостоверяет это своей подписью и переносит назначения в карту наблюдения, где, кроме основных параметров жизнедеятельности, фиксируются все врачебные назначения.

Внеплановые назначения фиксируются в дневнике истории болезни и в карте наблюдения после обоснования, с указанием формы выпуска, дозы и времени введения препарата.

При переводе больного из отделения интенсивной терапии оформляется переводной эпикриз. Врач клинического отделения осматривает больного не позже чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает клиническое представление о больном.

Лист регистрации переливания трансфузионных сред (форма 005/у), отмечаются показания к трансфузии, дата и время трансфузии, возникшие реакции или осложнения в ходе трансфузии или после нее, фамилия врача, проводившего трансфузию. Записи о трансфузии делает лечащий врач или врач - трансфузиолог.

Температурный лист должен вестись ежедневно медицинской сестрой под контролем лечащего врача, является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние здоровья больного.

Результаты лабораторных анализов, рентгенологических, функциональных и эндоскопических исследований должны быть закончены, записаны или вклеены в историю болезни в течение 24 часов с момента проведенного исследования.

Запись врача-рентгенолога, врача эндоскопической диагностики, врача функциональной диагностики должна отражать полную картину исследуемого органа или системы, патологические изменения, функциональное состояние и ход проведения исследования. Заключение должно отражать найденные изменения или предполагаемый диагноз.

Общие обходы заведующего отделением (заведующего кафедрой) фиксируются в истории болезни. Запись заведующего отделением должна содержать время и дату осмотра, краткое резюме о правильности выставленного клинического диагноза, о правильности обследования и лечения, замечания заведующего отделением, рекомендации лечащему врачу по обследованию и лечению больного. Необходимость и обоснованность созыва консилиума решает заведующий отделением, о чем делает запись в истории болезни. После проведения консилиума, в истории болезни делается запись лечащим врачом, которая отражает данные о начале и течении заболевания, состоянии больного в момент проведения консилиума по данным обследования, эффективности ранее проведенного лечения, причинах, вызвавших, по мнению членов консилиума, ухудшение состояния больного или неясность диагноза и состояния больного, диагноз и его обоснование, подробные рекомендации, а также о необходимости повторного консилиума и сроках его проведения. Заключение консилиума должно быть подписано всеми его участниками с указанием занимаемой должности, специальности, фамилии, даты и времени проведения консилиума. В случае если кто-либо из участников консилиума не согласен с принятым большинством членов комиссии заключением, он должен записать свое особое мнение, подробно его обосновав.

Каждые 15 дней в истории болезни пишется этапный эпикриз. отражающий:

динамические изменения в состоянии больного;

возникшие осложнения в ходе лечения;

резюмировать результаты лабораторных исследований, а также консультации;

исходя из диагноза, определить дальнейший способ лечения, указать на степень эффективности его, на причину безуспешности;

причины длительной госпитализации;

в эпикризе должно найти отражение не только то, что врач делал, но и что думал он о своем больном, о его болезни и лечении.

Передача больного от одного врача к другому на курацию должна быть фиксирована записью в истории болезни.

По окончанию лечения и госпитализации записывается клиническое резюме - выписной эпикриз. который должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, характер и результаты проведенного обследования и лечения, динамику симптомов и рекомендации по дальнейшему ведению больного, сведения о временной утрате нетрудоспособности (в том числе № и дата листка нетрудоспособности). Рекомендации по дальнейшему приему лекарственных средств должны содержать для каждого лекарственного препарата: торговое наименование, лекарственную форму (табл, раствор и т.д.), разовую дозу и кратность приема в течение суток, планируемую длительность приема.

Для пациентов – льготополучателей в амбулаторной сети, назначения должны выполняться с указанием международного непатентованного наименования (МНН) для каждого препарата, примеры торговых наименований могут быть указаны по желанию врача в скобках.

При переводе больного из одного отделения в другое в пределах одного стационара, оформляются переводной эпикриз. содержащий краткий анамнез, проведенные лечебные и диагностические мероприятия, цель перевода.

В случае смерти должен быть написан посмертный эпикриз. который содержит краткую историю госпитализации, представления о больном, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз. В случае, если смерть больного наступила до осмотра лечащего врача профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется дежурным врачом.

При проведении вскрытия анатомические диагнозы должны быть вынесены в истории болезни в течение 3-х дней, в протокол вскрытия в сроки от 14 до 30 дней.

В случае отказа от патологоанатомического вскрытия в истории болезни оформляются документы, отражающие причину: заявление родственников, завещание умершего.

История болезни должна быть оформлена в день выписки больного из стационара и сдана в медицинскую часть или архив в течение 24 часов с момента выписки.

Выписанные истории болезни должны быть заверены подписью заведующего отделением и лечащего врача без сокращения.

Медицинские документы дневного стационара

Медицинский отбор и направление пациентов в дневной стационар должны осуществляться в соответствии с его профилем и показаниями.

При лечении в дневном стационаре на каждого пациента оформляется и ведется медицинская карта стационарного больного (ф. № 003/у-80), в соответствии с вышеперечисленными требованиями.

При направлении пациента из амбулаторно-поликлинического учреждения в дневной стационар, лечащий врач (участковый терапевт, врач узкой специальности) определяет показания для направления, о чем делается запись в медицинской карте амбулаторного больного. С участием заведующего отделением поликлиники окончательно формируется клинический диагноз, с обоснование целенаправленности и необходимости лечения в дневном стационаре, уточняется перечень диагностических исследований и консультаций специалистов, которые необходимо провести до госпитализации пациента, без ущерба состоянию его здоровья. Лечащий врач поликлиники выдает пациенту «Направление в дневной стационар», в котором указывается Ф.И.О. пациента, домашний адрес, клинический диагноз (основной, сопутствующий, осложнения), дата госпитализации, фамилия, инициалы и подпись направившего врача. При госпитализации пациента «Медицинская карта амбулаторного больного», где содержится информация об истории настоящего заболевания, проведенных диагностических исследованиях и консультациях узких специалистов, предается в дневной стационар. Если «Медицинская карта амбулаторного больного» в силу некоторых причин не может быть передана в дневной стационар или передается с задержкой, то в дополнение к «Направлению в дневной стационар» пациенту необходимо выдать подробную «Выписку из медицинской карты амбулаторного больного».

При направлении пациента в дневной стационар в порядке перевода сразу из круглосуточного стационара, преемственность в наблюдении и лечении осуществляется путем передачи подробной «Выписки из медицинской карты стационарного больного», в которой указываются клинический диагноз, проведенные в больнице диагностические исследования и консультации специалистов, проведенная комплексная терапия и ее объем, рекомендуемые к продолжению в дневном стационаре лечебные мероприятия. «Выписка из медицинской карты стационарного больного» подписывается заведующим отделением стационара и лечащим врачом и может выступать в качестве направления в дневной стационар или она может быть дополнена отдельным бланком направления.

При выписке пациента из дневного стационара (переводе пациента из дневного стационара в круглосуточный стационар) в порядке преемственности заполняется выписка из медицинской карты стационарного больного, в которой указываются основные этапы проведенного лечения, достигнутые результаты и рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению пациента в амбулаторных условиях или подробная запись делается в «Медицинской карте амбулаторного больного» (ф.№025/у-04), если таковая имеется в дневном стационаре.

Досрочная выписка пациента из дневного стационара должна быть обязательно зафиксирована в медицинской карте стационарного больного, о факте его выписки необходимо сообщить в МО, направившую пациента в дневной стационар.