ПРИКАЗ от 27 января 2014 г

от 27 января 2014 г. № 55

«По организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности ГБУЗ СО «Арамильская городская больница»

Во исполнение Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ « Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказов Министерства здравоохранения Свердловской области от 01.02.2010г. № 51а-п « Об утверждении типовых форм документов по управлению качеством медицинской помощи в медицинских организациях Свердловской области», от 22.05.2012г. 3 560-п « Об организации контроля качества и безопасности медицинской деятельности в Свердловской области», в целях повышения качества и безопасности медицинской деятельности

1. Утвердить состав комиссии по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности, положение и регламент работы комиссии ( приложение к приказу).

2. Назначить ответственным лицом за организацию внутреннего контроля качества оказания и безопасности медицинской помощи в ГБУЗ СО « Арамильская ГБ» заместителя главного врача по лечебной работе Тимофееву Т.А.

- организовать работу по внутреннему контроля качества оказания и безопасности медицинской помощи в соответствии с положением и регламентом работы комиссии ( приложение);

- ежеквартально до 20 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, обеспечить заполнение формы « Результаты внутреннего контроля качества медицинской помощи» на портале « МедВедь» ( приложение № 5 к приказу МЗ СО от 22.05.2012г. № 560-п).

3. Контроль за выполнением приказа оставляю за собой.

Главный врач ГБУЗ СО

«Арамильская ГБ» Т.А. Гарифуллина

Приложение к приказу

ГБУЗ СО «Арамильская ГБ»

от 27.01.2014г. № 55

Состав врачебной комиссии по внутреннему контролю качества оказания и безопасности медицинской помощи в ГБУЗ СО «Арамильская ГБ»:

Тимофеева Т.А. – заместитель главного врача по лечебной работе

Левина Н.В. – заместитель главного врача по клинико-экспертной работе

Шабунина Е.В. зам. главного врача по мед. обслуживанию – секретарь комиссии

Копылов А.П. зав. хирургическим отделением

Бурочкина М.С. зав терапевтическим отделением

Лебедева Т.В. зав. педиатрическим отделением

Дедова Н.В. и. о. заведующая поликлиникой.

Проскурня И.Н. – заведующая детской поликлиникой

О ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ ПО ВНУТРЕННЕМУ КОНТРОЛЮ КАЧЕСТВА

ОКАЗАНИЯ И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1. Врачебная комиссия по контролю качества оказания медицинской помощи является подкомиссией центральной врачебной комиссии и осуществляет работу по организации лечебно-диагностического процесса медицинской организации, организации контроля качества и эффективности профилактических, лечебных, диагностических и реабилитационных мероприятий и оценки обоснованности назначения лекарственных средств.

2. Состав врачебной комиссии по контролю качества оказания медицинской помощи утверждается руководителем медицинской организации ежегодно. Заседания комиссии, состав участников, повестка заседания и состав участников устанавливается председателем врачебной комиссии.

3. Председателем врачебной комиссии по контролю качества оказания медицинской помощи назначается заместитель главного врача по лечебной работе, имеющий высшее медицинское образование, постдипломную подготовку по основной специальности, соответствующий сертификат и тематическое усовершенствование по циклу "Экспертиза (контроль) качества медицинской помощи", сопредседателями - заместитель главного врача по амбулаторно-поликлинической службе, по детству, по родовспоможению, по хирургии и т.д. членами - заведующие структурными подразделениями и врачи, осуществляющие лечение. Секретарь врачебной комиссии заблаговременно оповещает членов комиссии и приглашенных участников разбора о времени проведения и повестке заседания, предоставляет всю необходимую документацию и информацию для проведения разбора.

4. В своей деятельности врачебная комиссия по контролю качества оказания медицинской помощи руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, областными законами, нормативными актами Губернатора Свердловской области и Правительства Свердловской области, правовыми актами Министерства здравоохранения Свердловской области и органов управления здравоохранения муниципальных образований Свердловской области.

5. Основными задачами врачебной комиссии по контролю качества оказания медицинской помощи являются:

контроль организации профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий;

контроль внедрения и применения в практике работы отделений и кабинетов современных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;

контроль внедрения в деятельность медицинских организаций стандартов медицинской помощи;

оценка качества и эффективности профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий на разных сроках лечения, проводимых лечащим врачом в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи:

1) при анализе сложных случаев лечения больных врачебная комиссия дает заключение об анализируемом случае по следующим вопросам:

наличие показаний к оперативному вмешательству (относительные, абсолютные);

правильность выбора тактики оперативного вмешательства;

удовлетворительность техники оперативного вмешательства;

адекватность обследования и терапии в до- и после-операционном периодах;

своевременность выявления послеоперационных осложнений;

значение выявленных недостатков для исхода заболевания.

2) при обсуждении случаев лечения больных, поступивших в острых состояниях, дополнительно обсуждаются вопросы:

своевременность оперативного вмешательства;

причина отсутствия оперативного вмешательства при острой хирургической патологии.

3) при анализах случаев ятрогенной патологии врачебная комиссия устанавливает:

вид ятрогении (медикаментозная, инструментальная, диагностическая, хирургическая, наркозно-анестезиологическая, связанная с неисправностью технических средств, трансфузионно-инфузионная, септическая, лучевая, интенсивной терапии и реанимации, профилактических мероприятий, информационная, прочая);

категория ятрогении (I, II, III);

причины и условия возникновения ятрогении.

4) осуществление медицинского отбора больных после острого инфаркта миокарда, операций на сердце и магистральных сосудах, острого нарушения мозгового кровообращения, операций по поводу язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, панкреатита (панкреонекроза), после удаления желчного пузыря, беременных женщин групп риска, а также больных, пролеченных по поводу нестабильной стенокардии, по поводу сахарного диабета, направляемых на долечивание (реабилитацию) непосредственно после стационарного лечения в специализированные санатории (отделения) с соответствующей записью в истории болезни и журнале клинико-экспертной работы (ф. 035);

5) выдача заключений при предъявлении претензий страховыми медицинскими организациями (СМО), исполнительными органами Фонда социального страхования (ФСС) по вопросам качества оказания медицинской помощи:

6) проведение анализа заболеваемости, смертности прикрепленного населения, летальности в стационаре, обеспечение разработки и реализации мероприятий по их снижению;

7) проведение анализа первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста среди прикрепленного населения;

8) проведение плановых и внеплановых проверок по ведению медицинской документации (истории болезни, амбулаторной карты, журнала госпитализаций и т.д.);

9) обеспечение контроля медицинской деятельности в подразделениях медицинской организации;

10) по итогам экспертизы качества оказания медицинской помощи оформляется заключение. На основе заключения разрабатываются и организуются мероприятия по улучшению качества и доступности медицинской помощи населению;

11) организация врачебных конференций по вопросам повышения и обеспечения качества профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий; участие в совещаниях, научно-практических конференциях по вопросам оказания медицинской помощи населению.

6. Решение врачебной комиссии считается принятым, если его поддержало большинство членов комиссии. Решение оформляется протоколом комиссии.

7. Итоги работы комиссии за квартал и текущий год председателем комиссии письменно доводятся до главного врача.

Положение о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи

в ГБУЗ СО «Арамильская ГБ»

1. Настоящее положение разработано в соответствии со статьями 32, 33, 34 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. № 5487-1, постановлением Правительства Свердловской области от 30.01.2008 г. № 54-ПП «Об организации осуществления на территории Свердловской области полномочий Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, переданных в соответствии со статьей 6 Федерального закона от 29 декабря 2006 года № 258-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» органам государственной власти субъектов Российской Федерации», Федеральным законом от 02.05.2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», с пунктом 10 Перечня показателей для оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, утвержденного указом Президента Российской Федерации от 28.06.2007 г. № 825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации», Законом Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей», приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.09.2008 г. № 513н «Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации», приказом министра здравоохранения Свердловской области от 19.10.2007 г. № 963–п «Об организации деятельности врачебных комиссий в медицинских организациях Свердловской области», приказом министра здравоохранения Свердловской области от 12.03.2009 г. № 220-п «Об организации ведомственного контроля качества медицинской помощи в Свердловской области». Положение устанавливает общие организационные и методические принципы внутрибольничного контроля качества медицинской помощи.

2. Целью внутрибольничного контроля качества и безопасности медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых, материально-технических ресурсов медицинской организации и применения современных медицинских технологий.

3. Объектами контроля качества и безопасности мед. помощи являются:

- качество отдельных медицинских услуг;

- условия труда в медицинской организации, применение медицинских изделий и порядок их утилизации;

- соблюдение медицинскими работниками, руководителями медицинской организации ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности.

4.Система внутрибольничного контроля качества и безопасности медицинской помощи включает следующие элементы:

1) оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов;

2) экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;

3) изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой предоставления медицинской помощи;

4) расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

5) выявление дефектов в действиях медицинского персонала, управления и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества, эффективности медицинской помощи;

6) контроль организации мероприятий по обеспечению инфекционной безопасности и инфекционному контролю при оказании медицинской помощи;

7) подготовка рекомендаций для руководителей структурных подразделений, направленных на предупреждение дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;

8) разработка рекомендаций по выбору наиболее рациональных управленческих решений и контроль за их реализацией.

5. Внутрибольничный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами медицинской организации.

6. Экспертиза процесса медицинской помощи проводится по законченным случаям. Экспертиза проводится по медицинской документации (медицинская карта стационарного больного, медицинская карта амбулаторного больного, журнала отказов в госпитализации, процедурного журнала, журнала операций и др.). При необходимости может быть проведена и очная экспертиза.

7. Внутренний контроль оказания медицинской помощи может осуществляться в виде: планового контроля ( тематическая экспертиза), целевого контроля ( по отдельным случаям), предупредительного контроля, контроля результата:

1) плановый контроль осуществляется согласно плану-графику, утвержденному приказом руководителем медицинской организации:

- контроль соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

- контроль соблюдения санитарно-эпидемиологического режима;

- контроль назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания;

- контроль исполнения распоряжений администрации;

2) целевой контроль предусматривает реализацию определенной цели, которая выявляет причину отклонения от стандарта качества:

- оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов;

- анализ летальности на дому лиц трудоспособного возраста;

- анализ ятрогенных осложнений;

- анализ жалоб пациентов;

3) предупредительный контроль оценивает уровень безопасности лечебно-диагностического процесса для пациентов, степень удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи:

- контроль проведения профилактики внутрибольничных инфекций;

- контроль за рациональным использованием лекарственных препаратов;

- анализ результатов анкетирования больных по вопросам удовлетворенности качеством оказания медицинской помощи;

4) контроль результата: контроль выполнения принятых управленческих решений, в том числе – заключительная экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретному пациенту.

8.Контроль осуществляется обязательный и выборочный.

Экспертному контролю обязательно подлежат следующие случаи:

- в амбулаторно-поликлинических подразделениях:

1) случаи летальных исходов в детском возрасте и лиц трудоспособного возраста;

2) случаи летальных исходов на дому от управляемых причин;

3) случаи, сопровождающиеся ятрогенными осложнениями;

4) случаи нежелательных реакций на применение лекарственных препаратов 9 с обязательной подачей сведений в « Региональный центр мониторинга безопасности лекарственных средств»);

5) случаи осложнений, возникающих у беременных женщин и родильниц во время беременности и в послеродовом периоде;

6) случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

7) случаи с длительной или стойкой утратой трудоспособности;

8) случаи заболеваний со значительно ( более 50% от средних) удлиненными сроками лечения;

9) случаи расхождений диагнозов поликлиники и стационара;

10) случаи расхождений диагнозов поликлиники и патологоанатомических

11) случаи повторного обращения по поводу одного и того же заболевания в течение 30 дней;

12) случаи выявления социально-значимых заболеваний в запущенных стадиях ( онкологических заболеваний, туберкулеза и т. д.);

13) случае несвоевременного предоставления больных на ВК и в бюро медико-социальной экспертизы;

14) случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их законных представителей на качество оказания медицинской помощи;

- в стационарных подразделениях:

1) случаи летальных исходов;

2) случаи, сопровождающиеся ятрогенными осложнениями;

3) случаи нежелательных реакций на применение лекарственных препаратов ( с обязательной подачей сведений в « Региональный центр мониторинга безопасности лекарственных средств);

4) случаи внутрибольничного инфицирования;

5) случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение 3-х месяцев;

6) случаи послеоперационых осложнений и осложнений, связанных с применением инвазионных методик;

7) случаи проведения внеплановых оперативных вмешательств, выполненных больным, поступившим на плановые операции;

8) случаи осложнений, возникших у беременных женщин и родильниц во время беременности и в послеродовом периоде;

9) случаи лечения со значительно удлиненными сроками лечения ( более 505 от длительности по стандарту лечения);

10) случаи расхождений заключительных клинических диагнозов, патологоанатомических диагнозов и судебно-медицинских диагнозов;

11) случаи расхождения дооперационных и послеоперационных диагнозов;

12) случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их законных представителей на качество оказания медицинской помощи.

Цель проведения выборочного контроля - оценка сбора анамнеза, целесообразности проведенного обследования и лечения, оценка состояния здоровья больного перед выпиской.

Контроль внутри отделения подразделяется на самоконтроль и экспертный контроль. Самоконтроль осуществляется медицинскими работниками (врачом, м/с) самостоятельно и ежедневно.

9. Контроль качества и безопасности медицинской помощи осуществляется по трех уровневой системе:

- заведующих отделениями (подразделениями) – 1 уровень экспертизы;

- заместителей главного врача - 2 уровень экспертизы;

- врачебная комиссия и ее подкомиссии медицинской организации – 3 уровень экспертизы.

В течение месяца заведующий стационарным отделением ( подразделением) проводят экспертизу 100% законченных случаев. Объем работы заместителей главного врача и Врачебной комиссии и ее подкомиссий определяется задачами в области обеспечения качества и эффективности медицинской помощи, поставленными как учреждением, так и вышестоящими органами управления здравоохранением.

Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами оказания медицинской помощи, которые содержат набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также рекомендации по срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах. Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта, который, кроме выполнения стандартов, учитывает все особенности данного индивидуального случая.

Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса в обязательном порядке:

оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение стандарта лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза,

выявляет дефекты и устанавливает их причины,

готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

Старшие медицинские сестры отделений. осуществляют контроль за оказанием мед. помощи медицинскими сестрами отделений стационара и поликлиники, за выполнением функциональных обязанностей младшим медицинским персоналом путем проведения ежедневного выборочного контроля на рабочем месте с ежемесячным заполнением журнала «Учета мероприятий 1 уровня контроля качества».

Главная медицинская сестра анализирует допущенные дефекты в работе среднего и младшего персонала, разрабатывает мероприятия по их устранению

Ведомственный контроль: уровень, ответственные лица,

объем, содержание и периодичность проверок .

10. Каждый случай экспертной оценки регистрируется в журнале «Учета мероприятий по контролю качества».

11. Методика экспертной оценки качества медицинской помощи и набор показателей, ее характеризующих, разрабатываются, утверждаются и согласовываются на Экспертном медико-экономическом совете больницы.

12. Изучение удовлетворенности медицинской помощью проводится по методике анкетирования.

13.Информация, полученная в результате оценки качества и эффективности медицинской помощи, доводится до сведения заведующих отделениями, заместителей главного врача, до руководителя медицинской организации.

1. 3.Результаты внутриведомственного контроля

1.Внутрибольничный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к исполнителям медицинских услуг. Его результаты используются и сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы.

2.Показатели качества и эффективности медицинской помощи используются для дифференциальной оплаты труда медицинских работников, для разработки управленческих и иных решений администрации больницы.

Схема управления качеством медицинской помощи

в ГБУЗ СО «Арамильская ГБ»

О совершенствовании организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Московской области

В соответствии со статьей 90 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в целях совершенствования организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Московской области приказываю:

1.1. Рекомендации по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Московской области (далее - Рекомендации) согласно приложению 1 к настоящему приказу.

1.2. Форму отчета органов управления здравоохранением муниципальных образований и медицинских организаций Московской области по результатам внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности согласно приложению 2 к настоящему приказу.

2. Руководителям медицинских организаций Московской области:

2.1. Разработать и утвердить порядок организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности медицинской организации в соответствии с Рекомендациями, утвержденными п. 1 настоящего приказа.

2.2. Соответствующую информацию с приложением копий разработанных документов предоставить заместителям министра здравоохранения Московской области (К.Б. Герцев, Г.В. Тамазян) по курируемым направлениям деятельности до 01.03.2014.

3. Руководителям органов управления здравоохранением муниципальных образований Московской области обеспечить контроль за организацией и проведением внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Московской области с анализом результатов его и принятием мер.

4. Заместителю министра - начальнику Управления организации медицинской помощи взрослому населению (К.Б. Герцев), заместителю министра - начальнику Управления организации медицинской помощи матерям и детям (Г.В. Тамазян), директору государственного бюджетного учреждения Московской области "Московский областной консультативно-аналитический центр в сфере медицинской и фармацевтической деятельности" (Р.М. Маковская):

4.1. Обеспечить контроль за организацией и проведением внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Московской области.

4.2. Осуществлять анализ результатов внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

4.3. Обеспечить планирование и реализацию мероприятий по управлению качеством и безопасностью медицинской деятельности.

5. Директору ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (Ф.Н. Палееву) обеспечить:

5.1. Сбор информации от медицинских организаций Московской области согласно приложению 2 к настоящему приказу, а также обобщение полученных данных.

5.2. Представление их в Министерство здравоохранения Московской области ежеквартально до 15-го числа, а по итогам года - до 25-го числа месяца, следующего за отчетным периодом.

6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Московской области Плутницкого А.Н.

Министр здравоохранения Московской области Н.В. Суслонова

Приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Московской области от 10 февраля 2014 г. N 134

I. Общие положения

Настоящие рекомендации разработаны в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" и устанавливают общие организационные и методические принципы организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Московской области (далее по тексту - медицинские организации).

Целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее по тексту - внутренний контроль) является обеспечение прав пациентов на получение необходимого объема и надлежащего качества медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с установленными порядками оказания и стандартами медицинской помощи.

Задачи внутреннего контроля качества:

1) выявление дефектов в организации лечебно-диагностического процесса, факторов, повлекших за собой снижение качества оказания медицинской помощи, и установление причин их возникновения;

2) выбор оптимальных управленческих решений и проведение мероприятий, направленных на предупреждение возникновения дефектов в организации и оказании медицинской помощи, повышение эффективности использования ресурсов медицинской организации, в том числе кадровых и материально-технических средств;

3) предупреждение, выявление и пресечение нарушений требований безопасности условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению);

4) предупреждение, выявление и пресечение нарушений медицинскими и фармацевтическими работниками, руководителями медицинских организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности.

Порядок организации внутреннего контроля в медицинской организации утверждается приказом руководителя медицинской организации с учетом специфики деятельности, структуры, штатного расписания медицинской организации и регламентирует в том числе:

1) перечень должностей работников (структурных подразделений) медицинской организации, на которых возложены обязанности по организации и проведению внутреннего контроля;

2) уровни проведения контроля качества;

3) сроки и последовательность осуществления внутреннего контроля;

4) объемы проведения внутреннего контроля;

5) случаи оказания медицинской помощи, подлежащие внутреннему контролю, в том числе в обязательном порядке;

6) порядок регистрации результатов внутреннего контроля;

7) порядок проведения анализа результатов внутреннего контроля, мониторинга показателей качества медицинской помощи;

8) принятие мер по управлению качеством медицинской помощи.

Внутренний контроль осуществляется:

1) руководителем медицинской организации;

2) врачебной комиссией медицинской организации;

3) заместителями руководителя медицинской организации в соответствии с распределением полномочий и должностными обязанностями;

4) руководителями структурных подразделений медицинской организации в пределах установленных полномочий;

5) иными работниками и (или) комиссиями, специальными структурными подразделениями медицинской организации, сформированными в том числе на функциональной основе.

Приказом руководителя медицинской организации из числа его заместителей назначается работник, ответственный за организацию и проведение внутреннего контроля в медицинской организации.

Для проведения внутреннего контроля могут привлекаться (по согласованию) главные внештатные специалисты Министерства здравоохранения Московской области и медицинских округов, работники образовательных учреждений высшего и дополнительного профессионального образования, научно-исследовательских институтов, медицинских организаций.

При проведении внутреннего контроля не исключается возможность использования информационно-аналитических систем, отвечающих требованиям о защите персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Медицинской организацией обеспечивается прохождение работниками, осуществляющими проведение внутреннего контроля, обучения в рамках программ дополнительного профессионального образования, включающих вопросы обеспечения, управления, контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Организация и проведение внутреннего контроля осуществляется в рамках должностных регламентов сотрудников за счет финансовых средств медицинской организации.

Ответственность за организацию и состояние внутреннего контроля в медицинской организации несет руководитель медицинской организации.

II. Организация проведения внутреннего контроля качества медицинской деятельности

Внутренний контроль осуществляется путем оценки конкретного случая оказания медицинской помощи, совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку, на основании анализа первичной учетной медицинской документации, иной документации, непосредственного осмотра пациента:

1) сбора жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра;

2) диагностических мероприятий;

3) оформления и обоснования диагноза;

4) лечебно-профилактических мероприятий, медицинской реабилитации;

5) мероприятий медицинской экспертизы, медицинского освидетельствования;

6) сроков оказания медицинской помощи;

7) преемственности, этапности оказания медицинской помощи;

8) результатов оказания медицинской помощи;

9) оформления медицинской документации.

При проведении внутреннего контроля оцениваются соблюдение установленных порядков оказания и стандартов медицинской помощи, своевременность, эффективность и безопасность оказания медицинской помощи (оптимальность выбора медицинских технологий с учетом минимизации риска их применения, принятие адекватных мер профилактики ятрогенных осложнений, соблюдение правил хранения и применения лекарственных препаратов, расходных материалов, обеспечение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в соответствии с санитарно-эпидемиологическими нормами и правилами, др.).

В медицинской организации внутренний контроль осуществляется на трех уровнях.

На первом уровне внутренний контроль проводится заведующим структурным подразделением медицинской организации путем оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи.

На втором уровне внутренний контроль осуществляется заместителем руководителя медицинской организации в разрезе структурных подразделений и медицинской организации в целом путем проведения внутреннего контроля случаев оказания медицинской помощи первого уровня, оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи (осмотр пациента, оценка тактики его ведения, др.).

На третьем уровне врачебной комиссией медицинской организации проводится внутренний контроль наиболее сложных и конфликтных ситуаций, требующих комиссионного рассмотрения, вырабатывается и принимается решение по дальнейшей тактике ведения пациента, о профессиональном, должностном соответствии медицинских работников и другим вопросам.

На втором и третьем уровнях внутренний контроль может проводиться по совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку, др.

Внутреннему контролю в обязательном порядке подлежат случаи оказания медицинской помощи:

1. В амбулаторных условиях:

1) летальных исходов у детей и лиц трудоспособного возраста;

2) летальных исходов на дому от управляемых причин;

3) сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, внутрибольничным инфицированием, нежелательными реакциями на применение лекарственных препаратов, неблагоприятными событиями, связанными с применением, хранением, обработкой, обслуживанием, утилизацией медицинских изделий;

4) первичного выхода на инвалидность детей и лиц трудоспособного возраста;

5) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи;

6) расхождения заключительного клинического диагноза, установленного в амбулаторных и стационарных условиях;

7) расхождения заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза;

8) первичного выявления у пациентов онкологических заболеваний в поздних стадиях;

9) сопровождавшиеся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество оказания медицинской помощи;

10) выявления дефектов оказания медицинской помощи контролирующими органами и организациями.

2. В стационарных условиях:

1) летальных исходов;

2) сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, внутрибольничным инфицированием, нежелательными реакциями на применение лекарственных препаратов, неблагоприятными событиями, связанными с применением, хранением, обработкой, обслуживанием, утилизацией медицинских изделий;

3) повторной госпитализации пациента по поводу одного и того же заболевания в течение трех месяцев, если госпитализация не была ранее запланирована;

4) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи;

5) расхождений заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза;

6) расхождений клинического диагноза до и после проведения оперативного вмешательства;

7) сопровождавшиеся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество оказания медицинской помощи;

8) выявления дефектов оказания медицинской помощи контролирующими органами и организациями.

Случаи оказания медицинской помощи, подлежащие внутреннему контролю в обязательном порядке, рассматриваются в первую очередь.

Врачебной комиссией (подкомиссией) медицинской организации в обязательном порядке проводится внутренний контроль случаев оказания медицинской помощи, сопровождающихся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество медицинской помощи.

Формы внутреннего контроля:

1) текущий внутренний контроль осуществляется преимущественно на первом уровне, направлен на выявление отклонений в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги) и принятие необходимых мер по их устранению;

2) заключительный внутренний контроль осуществляется преимущественно на втором и третьем уровнях по результатам законченных случаев оказания медицинской помощи, направлен на предупреждение и пресечение дефектов оказания медицинской помощи;

3) ретроспективный внутренний контроль осуществляется преимущественно на втором и третьем уровнях, направлен на совершенствование организации и оказания медицинской помощи.

Объемы проведения внутреннего контроля определяются с учетом структуры, мощности структурных подразделений, объемов оказываемой медицинской помощи в медицинской организации. Устанавливаются следующие обязательные объемы проведения внутреннего контроля:

- для заведующих структурными подразделениями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях и вне медицинской организации, - ежемесячно не менее 0,5% от числа законченных случаев оказания медицинской помощи;

- для заведующих структурными подразделениями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара и в стационарных условиях, - ежемесячно 100% от числа законченных случаев оказания медицинской помощи;

- для заместителей руководителя медицинской организации (по медицинской части, лечебной работе, а также должностей с иными наименованиями) - ежемесячно не менее 10% законченных случаев оказания медицинской помощи (в том числе случаев контроля качества первого уровня).

Объем проведения внутреннего контроля врачебной комиссии (подкомиссии) медицинской организации определяется приказом руководителя медицинской организации.

Результаты внутреннего контроля на первом уровне фиксируются в Карте внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (приложение 1.1 к Рекомендациям по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Московской области).

Заместители руководителя медицинской организации фиксируют результаты контроля качества в Журнале внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (приложение 1.2 к Рекомендациям по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Московской области).

III. Организация проведения внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности

Объектами внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности являются условия труда медицинских работников, применение и эксплуатация медицинских изделий, их утилизация (уничтожение), а также соблюдение установленных для медицинских и фармацевтических работников ограничений.

В ходе контроля за безопасностью условий труда, применением и эксплуатацией медицинских изделий и их утилизацией (уничтожением) оценивается:

1) соблюдение требований трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права;

2) соблюдение государственных нормативных требований охраны труда:

- состояние рабочих мест;

- предоставление работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, компенсаций, установленных по результатам аттестации рабочих мест по условиям труда;

- обеспеченность работников средствами индивидуальной защиты, молоком или продуктами, его заменяющими, лечебно-профилактическим питанием;

3) соблюдение требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению), в том числе обучение работников безопасным методам и приемам применения и эксплуатации медицинских изделий;

4) соблюдение требований к состоянию помещений, в которых располагаются медицинские изделия или проводится их уничтожение (утилизация);

- требований безопасности медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя;

- требований к утилизации (уничтожению) медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя;

- правил в сфере обращения медицинских изделий, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации;

- обязанностей по сообщению сведений, указанных в части 3 статьи 96 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Результаты внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности фиксируются в Карте контроля соблюдения безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий (приложение 1.3 к Рекомендациям по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Московской области).

IV. Заключительные положения

Работниками медицинской организации, ответственными за проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, по результатам контроля незамедлительно принимаются меры по пресечению нарушений требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан, в пределах их полномочий. Информация о принятых мерах доводится до сведения руководителя медицинской организации.

При необходимости реализации мероприятий, направленных на оптимизацию организации оказания медицинской помощи, формируется план мероприятий по управлению качеством медицинской помощи, включающий:

1) организационные мероприятия - проведение совещаний, инструктажей, издание приказов, инструкций, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи и др.;

2) образовательные мероприятия - проведение клинических разборов, патологоанатомических конференций, научно-практических конференций, направление медицинских работников на повышение квалификации (в том числе внеплановое), обеспечение актуальной медицинской литературой, др.;

3) дисциплинарные меры - применение дисциплинарной ответственности в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации;

4) административные меры;

5) мероприятия по совершенствованию материально-технической базы, информатизации медицинской организации;

6) мероприятия по развитию кадрового потенциала.

В медицинской организации рекомендуется обеспечить проведение внутреннего контроля не реже чем 1 раз в месяц.

Для оценки динамики показателей внутреннего контроля в медицинской организации (в том числе ее структурных подразделениях) анализ результатов внутреннего контроля проводится по итогам прошедшего месяца, квартала и года.

Приложение 1.1 к Рекомендациям по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Московской области, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Московской области от 10 февраля 2014 г. N 134

Карта внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

В каждом случае контроля качества рассчитывается коэффициент качества (средний балл анализируемых показателей).

Характеристика дефектов и их влияние на результат оказания медицинской помощи

Приложение 1.2 к Рекомендациям по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Московской области, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Московской области от 10 февраля 2014 г. N 134

Журнал внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Проверяемый период (месяц), дата проведения контроля качества

Структурное подразделение, число пролеченных больных

Количество проверенных случаев оказания медицинской помощи

Количество случаев оказания медицинской помощи с выявленными дефектами оказания медицинской помощи (абс. и %)

Инструкция по заполнению формы "Журнал внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности"

1. В 1 графе - указывается порядковый номер внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Нумерация обнуляется с начала каждого календарного года.

2. Во 2 графе - указываются проверяемый период (месяц) и дата проведения контроля качества (число, месяц, год).

3. В 3 графе - указывается наименование структурного подразделения медицинской организации и количество пролеченных больных за проверяемый период (месяц).

4. В 4 графе - указывается абсолютное число случаев оказания медицинской помощи, подвергнутых контролю качества, и процент от общего числа пролеченных больных.

5. В графах с 5 по 9 - указываются выявленные при проведении контроля качества дефекты оказания медицинской помощи (абсолютное число и %):

в 5 графе - указываются дефекты, допущенные при проведении диагностических мероприятий, в том числе при сборе жалоб, анамнеза, объективном осмотре;

в 6 графе - указываются дефекты, допущенные при постановке, формулировке, обосновании диагноза;

в 7 графе - указываются дефекты, допущенные при проведении лечебно-профилактических мероприятий, в том числе при проведении оперативных вмешательств, оказании анестезиологического пособия, реанимационных мероприятий;

в 8 графе - указываются дефекты по срокам оказания, преемственности и этапности оказания медицинской помощи;

в 9 графе - указывается оценка оформления медицинской документации.

6. В 10 графе дается итоговая оценка качества медицинской помощи с указанием общего среднего балла по структурному подразделению:

качественно оказанная медицинская помощь - коэффициент качества 1,0-0,8;

качественно оказанная медицинская помощь, сопровождавшаяся единичными дефектами оказания медицинской помощи, которые не привели к ухудшению состояния здоровья пациента, - коэффициент качества 0,7-0,6;

некачественно оказанная медицинская помощь - коэффициент качества 0,5-0.

7. В графе 11 - указываются управленческие решения, принятые ответственным лицом по итогам проведенного внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Приложение 1.3 к Рекомендациям по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Московской области, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Московской области от 10 февраля 2014 г. N 134

Карта контроля соблюдения безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий

Внутренний контроль безопасности медицинской деятельности проводится ответственным работником медицинской организации, назначенным приказом главного врача медицинской организации.

Порядок рассмотрения обращений граждан в медицинскую организацию

1. Обращения граждан могут поступать в медицинскую организацию в устной форме, письменной форме (в том числе в виде записей в книге жалоб и предложений) или по электронной почте.

2. Граждане (заявители) могут обращаться с жалобами, заявлениями или предложениями по вопросам организации и оказания медицинской помощи к руководителю медицинской организации, его заместителю или заведующим отделениями лично или через своего законного представителя.

3. В целях реализации прав граждан на обращение в медицинскую организацию обеспечивается:

- информирование граждан об их праве на обращение;

- регистрация и учет поступивших обращений;

- рассмотрение поступивших обращений;

- принятие необходимых мер по результатам рассмотрения обращений;

- подготовка и направление ответов заявителям;

- проведение анализа поступивших обращений и разработка мероприятий по устранению причин, вызвавших обращения.

4. Информирование граждан об их праве на обращение обеспечивается путем размещения в доступном для граждан месте оформленной в печатном виде информации:

- о фамилии, имени, отчестве, должности, номере кабинета, графике работы, телефоне должностных лиц учреждения, к которым могут обратиться граждане в случае возникновения претензий при оказании медицинской помощи;

- об адресах электронной почты и интернет-сайта организации здравоохранения (при их наличии);

- о графике личного приема граждан руководителем медицинской организации;

- об адресах и телефонах контролирующих органов и организаций.

5. Все поступившие в письменной форме или по электронной почте обращения граждан (заявителей) подлежат обязательной регистрации в день их поступления в медицинскую организацию.

Делопроизводство по обращениям граждан ведется в медицинской организации отдельно от других видов делопроизводства.

Ответственность за ведение делопроизводства по обращениям граждан определяется соответствующим приказом руководителя медицинской организации.

В дело по рассмотрению обращения гражданина входят: обращение гражданина, письменное поручение или приказ руководителя медицинской организации по рассмотрению обращения, материалы по рассмотрению обращения, копия ответа заявителю.

Срок хранения дел по обращениям граждан в медицинской организации составляет 5 лет с даты регистрации обращения.

6. Учет обращений, поступивших в письменной форме или по электронной почте, ведется в медицинской организации в журнале регистрации обращений граждан. Ответственность за ведение журнала регистрации обращений граждан возлагается приказом руководителя медицинской организации. Учету подлежат все обращения, поступающие в медицинскую организацию в письменной форме или по электронной почте, в том числе обращения, зафиксированные в книгах жалоб и предложений (при их наличии) или направленные из других органов или организаций.

В журнале регистрации обращений граждан в хронологическом порядке фиксируются:

- фамилия, имя, отчество заявителя;

- адрес места жительства заявителя;

- наименование организации, направившей обращения;

- дата поступления обращения;

- дата и номер регистрации обращения;

- краткое содержание (повод) обращения;

- фамилия, имя, отчество, должность работника, осуществляющего рассмотрение обращения;

- результат рассмотрения обращения;

- дата и номер регистрации ответа на обращение.

7. Все поступившие в учреждение обращения граждан подлежат рассмотрению, за исключением анонимных обращений (обращений, не содержащих фамилии и адреса заявителя).

Решение о направлении обращения на рассмотрение к конкретному работнику медицинской организации принимает руководитель в форме письменного поручения или приказа в срок, не превышающий трех дней с даты регистрации обращения.

Жалобы граждан не должны направляться на рассмотрение работнику учреждения, действие (или бездействие) которого в них обжалуется.

8. Работник медицинской организации, получивший поручение руководителя о рассмотрении обращения, обязан обеспечить объективное, всестороннее и своевременное рассмотрение обращения.

9. Работник медицинской организации, получивший поручение о рассмотрении обращения, вправе приглашать заявителя для личной беседы, запрашивать дополнительную информацию у заявителя и письменные объяснения у работников медицинской организации, принимать другие меры, необходимые для объективного рассмотрения обращения.

Работник медицинской организации, получивший поручение руководителя о рассмотрении обращения, несет ответственность за объективное, всестороннее и своевременное рассмотрение обращения в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностной инструкцией.

10. При рассмотрении обращений граждан должны соблюдаться права третьих лиц, установленные законодательством Российской Федерации.

В случае если при рассмотрении обращения, поданного в интересах третьих лиц (являющихся дееспособными гражданами), выяснилось, что они в письменной форме возражают против его рассмотрения, руководитель медицинской организации принимает решение об оставлении обращения без рассмотрения по существу, уведомив об этом заявителя.

11. Письменные обращения, содержащие вопросы, решение которых не входит в компетенцию медицинской организации, в течение семи дней с даты их регистрации направляются с сопроводительным письмом в соответствующий орган или организацию, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов, с одновременным уведомлением заявителя о переадресации обращения.

12. В случае если обращение одного и того же заявителя по тем же основаниям было рассмотрено медицинской организацией ранее и во вновь поступившем обращении отсутствуют основания для пересмотра ранее принятых решений, руководитель медицинской организации вправе принять решение об оставлении обращения без рассмотрения по существу, уведомив об этом заявителя.

13. Ответ на обращение, поступившее в письменной форме или по электронной почте, дается в течение 30 дней с даты регистрации обращения, за исключением обращений, поступивших через органы государственной власти или иные организации, по исполнению которых может быть указан другой срок.

Ответы на обращения граждан оформляются на бланке исходящего письма медицинской организации и подписываются руководителем.

В случае подтверждения фактов, изложенных в жалобе, в ответе указываются меры, принятые к виновным работникам.

14. В случае если обращение поступило в медицинскую организацию в письменной форме, ответ направляется на почтовый адрес, указанный в обращении.

В случае если обращение поступило в медицинскую организацию по электронной почте, ответ на обращение направляется на адрес электронной почты, указанный в обращении.

15. По результатам рассмотрения жалоб в случае подтверждения изложенных в них обстоятельств к виновным работникам принимаются меры в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями.

16. В учреждении не реже одного раза в квартал проводится анализ поступивших обращений.

17. Результаты анализа поступивших обращений ежеквартально и по итогам года предоставляются руководителю медицинской организации.

18. Устные обращения рассматриваются руководителем медицинской организации, к которому обратился гражданин в ходе личного приема.

19. Руководитель медицинской организации проводит личный прием граждан с периодичностью не реже 1 раза в неделю. Место, дни и часы личного приема граждан устанавливаются руководителем медицинской организации. Информация о принятых руководителем медицинской организации заявителях фиксируется в журнале личного приема граждан.

20. В случае если изложенные в устном обращении заявителя обстоятельства не требуют дополнительной проверки, ответ на обращение с согласия может быть дан устно в ходе личного приема, о чем делается запись в журнале личного приема граждан.

21. В случае несогласия заявителя с результатами рассмотрения его обращения он может обратиться в вышестоящие инстанции или в суд.

Порядок проведения анкетирования граждан

В целях изучения удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощью в медицинской организации организуется проведение анонимного анкетирования пациентов с периодичностью 1 раз в квартал.

АНКЕТА по анализу удовлетворенности качеством предоставления медицинских услуг в амбулаторных условиях

Мы хотим узнать, как Вы оцениваете качество работы медицинской организации, в которой Вам оказывают медицинские услуги.

Просим Вас с пониманием отнестись к анкетированию и внимательно ответить на задаваемые вопросы. Выберите один из вариантов на каждый вопрос.

При этом не нужно указывать свое имя, Ваши личные данные нигде не прозвучат.

Ваше мнение нам очень важно и будет учтено в дальнейшей работе.