Рейтинг: 4.0/5.0 (1697 проголосовавших)Категория: Бланки/Образцы
Документ по состоянию на август 2014 г.
В соответствии со статьей 90 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в целях совершенствования организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Московской области приказываю:
1.1. Рекомендации по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Московской области (далее - Рекомендации) согласно приложению 1 к настоящему приказу.
1.2. Форму отчета органов управления здравоохранением муниципальных образований и медицинских организаций Московской области по результатам внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности согласно приложению 2 к настоящему приказу.
2. Руководителям медицинских организаций Московской области:
2.1. Разработать и утвердить порядок организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности медицинской организации в соответствии с Рекомендациями, утвержденными п. 1 настоящего приказа.
2.2. Соответствующую информацию с приложением копий разработанных документов предоставить заместителям министра здравоохранения Московской области (К.Б. Герцев, Г.В. Тамазян) по курируемым направлениям деятельности до 01.03.2014.
3. Руководителям органов управления здравоохранением муниципальных образований Московской области обеспечить контроль за организацией и проведением внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Московской области с анализом результатов его и принятием мер.
4. Заместителю министра - начальнику Управления организации медицинской помощи взрослому населению (К.Б. Герцев), заместителю министра - начальнику Управления организации медицинской помощи матерям и детям (Г.В. Тамазян), директору государственного бюджетного учреждения Московской области "Московский областной консультативно-аналитический центр в сфере медицинской и фармацевтической деятельности" (Р.М. Маковская):
4.1. Обеспечить контроль за организацией и проведением внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Московской области.
4.2. Осуществлять анализ результатов внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
4.3. Обеспечить планирование и реализацию мероприятий по управлению качеством и безопасностью медицинской деятельности.
5. Директору ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (Ф.Н. Палееву) обеспечить:
5.1. Сбор информации от медицинских организаций Московской области согласно приложению 2 к настоящему приказу, а также обобщение полученных данных.
5.2. Представление их в Министерство здравоохранения Московской области ежеквартально до 15-го числа, а по итогам года - до 25-го числа месяца, следующего за отчетным периодом.
6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Московской области Плутницкого А.Н.
Министр здравоохранения
Московской области
Н.В. Суслонова
Приложение 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 10 февраля 2014 г. N 134
Настоящие рекомендации разработаны в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" и устанавливают общие организационные и методические принципы организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Московской области (далее по тексту - медицинские организации).
Целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее по тексту - внутренний контроль) является обеспечение прав пациентов на получение необходимого объема и надлежащего качества медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с установленными порядками оказания и стандартами медицинской помощи.
Задачи внутреннего контроля качества:
1) выявление дефектов в организации лечебно-диагностического процесса, факторов, повлекших за собой снижение качества оказания медицинской помощи, и установление причин их возникновения;
2) выбор оптимальных управленческих решений и проведение мероприятий, направленных на предупреждение возникновения дефектов в организации и оказании медицинской помощи, повышение эффективности использования ресурсов медицинской организации, в том числе кадровых и материально-технических средств;
3) предупреждение, выявление и пресечение нарушений требований безопасности условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению);
4) предупреждение, выявление и пресечение нарушений медицинскими и фармацевтическими работниками, руководителями медицинских организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности.
Порядок организации внутреннего контроля в медицинской организации утверждается приказом руководителя медицинской организации с учетом специфики деятельности, структуры, штатного расписания медицинской организации и регламентирует в том числе:
1) перечень должностей работников (структурных подразделений) медицинской организации, на которых возложены обязанности по организации и проведению внутреннего контроля;
2) уровни проведения контроля качества;
3) сроки и последовательность осуществления внутреннего контроля;
4) объемы проведения внутреннего контроля;
5) случаи оказания медицинской помощи, подлежащие внутреннему контролю, в том числе в обязательном порядке;
6) порядок регистрации результатов внутреннего контроля;
7) порядок проведения анализа результатов внутреннего контроля, мониторинга показателей качества медицинской помощи;
8) принятие мер по управлению качеством медицинской помощи.
Внутренний контроль осуществляется:
1) руководителем медицинской организации;
2) врачебной комиссией медицинской организации;
3) заместителями руководителя медицинской организации в соответствии с распределением полномочий и должностными обязанностями;
4) руководителями структурных подразделений медицинской организации в пределах установленных полномочий;
5) иными работниками и (или) комиссиями, специальными структурными подразделениями медицинской организации, сформированными в том числе на функциональной основе.
Приказом руководителя медицинской организации из числа его заместителей назначается работник, ответственный за организацию и проведение внутреннего контроля в медицинской организации.
Для проведения внутреннего контроля могут привлекаться (по согласованию) главные внештатные специалисты Министерства здравоохранения Московской области и медицинских округов, работники образовательных учреждений высшего и дополнительного профессионального образования, научно-исследовательских институтов, медицинских организаций.
При проведении внутреннего контроля не исключается возможность использования информационно-аналитических систем, отвечающих требованиям о защите персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Медицинской организацией обеспечивается прохождение работниками, осуществляющими проведение внутреннего контроля, обучения в рамках программ дополнительного профессионального образования, включающих вопросы обеспечения, управления, контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Организация и проведение внутреннего контроля осуществляется в рамках должностных регламентов сотрудников за счет финансовых средств медицинской организации.
Ответственность за организацию и состояние внутреннего контроля в медицинской организации несет руководитель медицинской организации.
II. Организация проведения внутреннего контроля качества медицинской деятельностиВнутренний контроль осуществляется путем оценки конкретного случая оказания медицинской помощи, совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку, на основании анализа первичной учетной медицинской документации, иной документации, непосредственного осмотра пациента:
1) сбора жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра;
2) диагностических мероприятий;
3) оформления и обоснования диагноза;
4) лечебно-профилактических мероприятий, медицинской реабилитации;
5) мероприятий медицинской экспертизы, медицинского освидетельствования;
6) сроков оказания медицинской помощи;
7) преемственности, этапности оказания медицинской помощи;
8) результатов оказания медицинской помощи;
9) оформления медицинской документации.
При проведении внутреннего контроля оцениваются соблюдение установленных порядков оказания и стандартов медицинской помощи, своевременность, эффективность и безопасность оказания медицинской помощи (оптимальность выбора медицинских технологий с учетом минимизации риска их применения, принятие адекватных мер профилактики ятрогенных осложнений, соблюдение правил хранения и применения лекарственных препаратов, расходных материалов, обеспечение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в соответствии с санитарно-эпидемиологическими нормами и правилами, др.).
В медицинской организации внутренний контроль осуществляется на трех уровнях.
На первом уровне внутренний контроль проводится заведующим структурным подразделением медицинской организации путем оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи.
На втором уровне внутренний контроль осуществляется заместителем руководителя медицинской организации в разрезе структурных подразделений и медицинской организации в целом путем проведения внутреннего контроля случаев оказания медицинской помощи первого уровня, оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи (осмотр пациента, оценка тактики его ведения, др.).
На третьем уровне врачебной комиссией медицинской организации проводится внутренний контроль наиболее сложных и конфликтных ситуаций, требующих комиссионного рассмотрения, вырабатывается и принимается решение по дальнейшей тактике ведения пациента, о профессиональном, должностном соответствии медицинских работников и другим вопросам.
На втором и третьем уровнях внутренний контроль может проводиться по совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку, др.
Внутреннему контролю в обязательном порядке подлежат случаи оказания медицинской помощи:
1. В амбулаторных условиях:
1) летальных исходов у детей и лиц трудоспособного возраста;
2) летальных исходов на дому от управляемых причин;
3) сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, внутрибольничным инфицированием, нежелательными реакциями на применение лекарственных препаратов, неблагоприятными событиями, связанными с применением, хранением, обработкой, обслуживанием, утилизацией медицинских изделий;
4) первичного выхода на инвалидность детей и лиц трудоспособного возраста;
5) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи;
6) расхождения заключительного клинического диагноза, установленного в амбулаторных и стационарных условиях;
7) расхождения заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза;
8) первичного выявления у пациентов онкологических заболеваний в поздних стадиях;
9) сопровождавшиеся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество оказания медицинской помощи;
10) выявления дефектов оказания медицинской помощи контролирующими органами и организациями.
2. В стационарных условиях:
1) летальных исходов;
2) сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, внутрибольничным инфицированием, нежелательными реакциями на применение лекарственных препаратов, неблагоприятными событиями, связанными с применением, хранением, обработкой, обслуживанием, утилизацией медицинских изделий;
3) повторной госпитализации пациента по поводу одного и того же заболевания в течение трех месяцев, если госпитализация не была ранее запланирована;
4) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи;
5) расхождений заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза;
6) расхождений клинического диагноза до и после проведения оперативного вмешательства;
7) сопровождавшиеся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество оказания медицинской помощи;
8) выявления дефектов оказания медицинской помощи контролирующими органами и организациями.
Случаи оказания медицинской помощи, подлежащие внутреннему контролю в обязательном порядке, рассматриваются в первую очередь.
Врачебной комиссией (подкомиссией) медицинской организации в обязательном порядке проводится внутренний контроль случаев оказания медицинской помощи, сопровождающихся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество медицинской помощи.
Формы внутреннего контроля:
1) текущий внутренний контроль осуществляется преимущественно на первом уровне, направлен на выявление отклонений в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги) и принятие необходимых мер по их устранению;
2) заключительный внутренний контроль осуществляется преимущественно на втором и третьем уровнях по результатам законченных случаев оказания медицинской помощи, направлен на предупреждение и пресечение дефектов оказания медицинской помощи;
3) ретроспективный внутренний контроль осуществляется преимущественно на втором и третьем уровнях, направлен на совершенствование организации и оказания медицинской помощи.
Объемы проведения внутреннего контроля определяются с учетом структуры, мощности структурных подразделений, объемов оказываемой медицинской помощи в медицинской организации. Устанавливаются следующие обязательные объемы проведения внутреннего контроля:
- для заведующих структурными подразделениями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях и вне медицинской организации, - ежемесячно не менее 0,5% от числа законченных случаев оказания медицинской помощи;
- для заведующих структурными подразделениями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара и в стационарных условиях, - ежемесячно 100% от числа законченных случаев оказания медицинской помощи;
- для заместителей руководителя медицинской организации (по медицинской части, лечебной работе, а также должностей с иными наименованиями) - ежемесячно не менее 10% законченных случаев оказания медицинской помощи (в том числе случаев контроля качества первого уровня).
Объем проведения внутреннего контроля врачебной комиссии (подкомиссии) медицинской организации определяется приказом руководителя медицинской организации.
Результаты внутреннего контроля на первом уровне фиксируются в Карте внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (приложение 1.1 к Рекомендациям по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Московской области).
Заместители руководителя медицинской организации фиксируют результаты контроля качества в Журнале внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (приложение 1.2 к Рекомендациям по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Московской области).
III. Организация проведения внутреннего контроля безопасности медицинской деятельностиОбъектами внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности являются условия труда медицинских работников, применение и эксплуатация медицинских изделий, их утилизация (уничтожение), а также соблюдение установленных для медицинских и фармацевтических работников ограничений.
В ходе контроля за безопасностью условий труда, применением и эксплуатацией медицинских изделий и их утилизацией (уничтожением) оценивается:
1) соблюдение требований трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права;
2) соблюдение государственных нормативных требований охраны труда:
- состояние рабочих мест;
- предоставление работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, компенсаций, установленных по результатам аттестации рабочих мест по условиям труда;
- обеспеченность работников средствами индивидуальной защиты, молоком или продуктами, его заменяющими, лечебно-профилактическим питанием;
3) соблюдение требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению), в том числе обучение работников безопасным методам и приемам применения и эксплуатации медицинских изделий;
4) соблюдение требований к состоянию помещений, в которых располагаются медицинские изделия или проводится их уничтожение (утилизация);
- требований безопасности медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя;
- требований к утилизации (уничтожению) медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя;
- правил в сфере обращения медицинских изделий, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации;
- обязанностей по сообщению сведений, указанных в части 3 статьи 96 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Результаты внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности фиксируются в Карте контроля соблюдения безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий (приложение 1.3 к Рекомендациям по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Московской области).
IV. Заключительные положенияРаботниками медицинской организации, ответственными за проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, по результатам контроля незамедлительно принимаются меры по пресечению нарушений требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан, в пределах их полномочий. Информация о принятых мерах доводится до сведения руководителя медицинской организации.
При необходимости реализации мероприятий, направленных на оптимизацию организации оказания медицинской помощи, формируется план мероприятий по управлению качеством медицинской помощи, включающий:
1) организационные мероприятия - проведение совещаний, инструктажей, издание приказов, инструкций, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи и др.;
2) образовательные мероприятия - проведение клинических разборов, патологоанатомических конференций, научно-практических конференций, направление медицинских работников на повышение квалификации (в том числе внеплановое), обеспечение актуальной медицинской литературой, др.;
3) дисциплинарные меры - применение дисциплинарной ответственности в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации;
4) административные меры;
5) мероприятия по совершенствованию материально-технической базы, информатизации медицинской организации;
6) мероприятия по развитию кадрового потенциала.
В медицинской организации рекомендуется обеспечить проведение внутреннего контроля не реже чем 1 раз в месяц.
Для оценки динамики показателей внутреннего контроля в медицинской организации (в том числе ее структурных подразделениях) анализ результатов внутреннего контроля проводится по итогам прошедшего месяца, квартала и года.
Приложение 1.1
к Рекомендациям по организации
внутреннего контроля качества
и безопасности медицинской
деятельности в медицинских
организациях Московской области,
утвержденным приказом Министерства
здравоохранения Московской области
от 10 февраля 2014 г. N 134
1. Описание жалоб и анамнеза:
1.1. В полном объеме
3. Диагностические мероприятия по основному и сопутствующему (клинически значимому) заболеваниям:
3.1. Проведены своевременно, в полном объеме, соответствуют стандарту медицинской помощи
3.2. Проведены своевременно, но не соответствуют стандарту медицинской помощи, что не повлияло на исход заболевания
3.3. Проведены несвоевременно, не соответствуют стандарту медицинской помощи, что повлияло на исход заболевания
4. Оформление диагноза основного и сопутствующего (клинически значимого) заболеваний:
4.1. Выставлен своевременно, обоснованно, в соответствии с клинико-функциональной характеристикой
4.2. Выставлен несвоевременно, обоснованно, в соответствии с клинико-функциональной характеристикой, что не повлияло на исход заболевания
4.3. выставлен несвоевременно, необоснованно, что негативно повлияло на исход заболевания
5. Лечебно-профилактические мероприятия, медицинская реабилитация:
5.1. Проведены своевременно, оптимально, соответствуют стандарту медицинской помощи
5.2. Не соответствует стандарту медицинской помощи, что не повлияло на исход заболевания
5.3. Не соответствуют стандарту медицинской помощи, что негативно повлияло на исход заболевания
6. Оперативное лечение:
6.1. Выполнено своевременно, оптимально, в соответствии со стандартом медицинской помощи, медицинской технологией
6.2. Выполнено своевременно, оптимально, но имеются дефекты, не повлиявшие на исход заболевания
6.3. Выполнено несвоевременно, с дефектами, повлиявшими на исход заболевания (организационные, тактические, инфекционные осложнения, др.)
7. Анестезиологическое пособие:
7.1. Выполнено оптимально, риск минимизирован
7.2. Выполнено оптимально, риск не минимизирован, что не повлияло на исход заболевания
7.3. Технологии не соблюдены, риск не минимизирован, что повлияло на исход заболевания
8. Реанимационные мероприятия:
8.1. Отсутствие дефектов
8.2. Дефекты не повлияли на исход заболевания
8.3. Дефекты, повлиявшие на исход заболевания
9. Медицинская экспертиза, медицинское освидетельствование:
9.1. Своевременно, в полном объеме
9.2. Своевременно, но не в полном объеме (отсутствуют рекомендации по трудоустройству, рекомендации при выписке, экспертный анамнез, др.)
9.3. Несвоевременно, не в полном объеме, целевой результат не достигнут
10. Сроки оказания медицинской помощи:
10.1. Соответствуют стандарту медицинской помощи (обоснованно занижены или завышены)
10.2. Необоснованно занижены или завышены, что не повлияло на исход заболевания
10.3. Не соответствуют стандарту медицинской помощи, что повлияло на исход заболевания
11. Госпитализация (в дневной стационар поликлиники, стационар на дому):
11.1. Обоснованно, соответствует профилю медицинской деятельности
11.2. Обоснованно, но не соответствует профилю медицинской деятельности
11.3. Необоснованно, не соответствует профилю медицинской деятельности
12. Преемственность, этапность:
12.1. Соблюдены в полном объеме
12.2. Соблюдены в неполном объеме, что не повлияло на исход заболевания
12.3. Соблюдены в неполном объеме, что повлияло на исход заболевания
13. Результат лечения:
13.1. Результат достигнут - выздоровление, улучшение
13.2. Результат достигнут частично - без изменений
13.3. Результат не достигнут - ухудшение, летальный исход - при ненадлежащем оказании медицинской помощи
14. Оформление медицинской документации:
14.1. Удовлетворительное, в полном объеме
14.2. Не в полном объеме, имеются отдельные дефекты
14.3. Неудовлетворительное, отсутствует
15. Удовлетворенность пациента оказанием медицинской помощи:
15.2. Удовлетворен частично
15.3. Не удовлетворен
ХОРОШО (качественно оказанная медицинская помощь)
УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО (качественно оказанная медицинская помощь, сопровождавшаяся единичными дефектами оказания медицинской помощи, которые не привели к ухудшению состояния здоровья пациента)
НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО (некачественно оказанная медицинская помощь)
Оценка работы заведующего отделением - проводится заместителем главного врача медицинской организации
В каждом случае контроля качества рассчитывается коэффициент качества (средний балл анализируемых показателей).
Характеристика дефектов и их влияние на результат оказания медицинской помощиПриложение 1.2
к Рекомендациям по организации
внутреннего контроля качества
и безопасности медицинской
деятельности в медицинских
организациях Московской области,
утвержденным приказом Министерства
здравоохранения Московской области
от 10 февраля 2014 г. N 134
Проверяемый период (месяц), дата проведения контроля качества
Структурное подразделение, число пролеченных больных
Количество проверенных случаев оказания медицинской помощи
Количество случаев оказания медицинской помощи с выявленными дефектами оказания медицинской помощи (абс. и %)
Коэффициент качества Принятые управленческие решенияОформление, обоснование диагноза
Сроки оказания, преемственность этапов
Оформление медицинской документации
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Инструкция по заполнению формы "Журнал внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности"1. В 1 графе - указывается порядковый номер внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Нумерация обнуляется с начала каждого календарного года.
2. Во 2 графе - указываются проверяемый период (месяц) и дата проведения контроля качества (число, месяц, год).
3. В 3 графе - указывается наименование структурного подразделения медицинской организации и количество пролеченных больных за проверяемый период (месяц).
4. В 4 графе - указывается абсолютное число случаев оказания медицинской помощи, подвергнутых контролю качества, и процент от общего числа пролеченных больных.
5. В графах с 5 по 9 - указываются выявленные при проведении контроля качества дефекты оказания медицинской помощи (абсолютное число и %):
в 5 графе - указываются дефекты, допущенные при проведении диагностических мероприятий, в том числе при сборе жалоб, анамнеза, объективном осмотре;
в 6 графе - указываются дефекты, допущенные при постановке, формулировке, обосновании диагноза;
в 7 графе - указываются дефекты, допущенные при проведении лечебно-профилактических мероприятий, в том числе при проведении оперативных вмешательств, оказании анестезиологического пособия, реанимационных мероприятий;
в 8 графе - указываются дефекты по срокам оказания, преемственности и этапности оказания медицинской помощи;
в 9 графе - указывается оценка оформления медицинской документации.
6. В 10 графе дается итоговая оценка качества медицинской помощи с указанием общего среднего балла по структурному подразделению:
качественно оказанная медицинская помощь - коэффициент качества 1,0-0,8;
качественно оказанная медицинская помощь, сопровождавшаяся единичными дефектами оказания медицинской помощи, которые не привели к ухудшению состояния здоровья пациента, - коэффициент качества 0,7-0,6;
некачественно оказанная медицинская помощь - коэффициент качества 0,5-0.
7. В графе 11 - указываются управленческие решения, принятые ответственным лицом по итогам проведенного внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Приложение 1.3
к Рекомендациям по организации
внутреннего контроля качества
и безопасности медицинской
деятельности в медицинских
организациях Московской области,
утвержденным приказом Министерства
здравоохранения Московской области
от 10 февраля 2014 г. N 134
1. Соблюдение требований охраны:
Внутренний контроль безопасности медицинской деятельности проводится ответственным работником медицинской организации, назначенным приказом главного врача медицинской организации.
Порядок рассмотрения обращений граждан в медицинскую организацию1. Обращения граждан могут поступать в медицинскую организацию в устной форме, письменной форме (в том числе в виде записей в книге жалоб и предложений) или по электронной почте.
2. Граждане (заявители) могут обращаться с жалобами, заявлениями или предложениями по вопросам организации и оказания медицинской помощи к руководителю медицинской организации, его заместителю или заведующим отделениями лично или через своего законного представителя.
3. В целях реализации прав граждан на обращение в медицинскую организацию обеспечивается:
- информирование граждан об их праве на обращение;
- регистрация и учет поступивших обращений;
- рассмотрение поступивших обращений;
- принятие необходимых мер по результатам рассмотрения обращений;
- подготовка и направление ответов заявителям;
- проведение анализа поступивших обращений и разработка мероприятий по устранению причин, вызвавших обращения.
4. Информирование граждан об их праве на обращение обеспечивается путем размещения в доступном для граждан месте оформленной в печатном виде информации:
- о фамилии, имени, отчестве, должности, номере кабинета, графике работы, телефоне должностных лиц учреждения, к которым могут обратиться граждане в случае возникновения претензий при оказании медицинской помощи;
- об адресах электронной почты и интернет-сайта организации здравоохранения (при их наличии);
- о графике личного приема граждан руководителем медицинской организации;
- об адресах и телефонах контролирующих органов и организаций.
5. Все поступившие в письменной форме или по электронной почте обращения граждан (заявителей) подлежат обязательной регистрации в день их поступления в медицинскую организацию.
Делопроизводство по обращениям граждан ведется в медицинской организации отдельно от других видов делопроизводства.
Ответственность за ведение делопроизводства по обращениям граждан определяется соответствующим приказом руководителя медицинской организации.
В дело по рассмотрению обращения гражданина входят: обращение гражданина, письменное поручение или приказ руководителя медицинской организации по рассмотрению обращения, материалы по рассмотрению обращения, копия ответа заявителю.
Срок хранения дел по обращениям граждан в медицинской организации составляет 5 лет с даты регистрации обращения.
6. Учет обращений, поступивших в письменной форме или по электронной почте, ведется в медицинской организации в журнале регистрации обращений граждан. Ответственность за ведение журнала регистрации обращений граждан возлагается приказом руководителя медицинской организации. Учету подлежат все обращения, поступающие в медицинскую организацию в письменной форме или по электронной почте, в том числе обращения, зафиксированные в книгах жалоб и предложений (при их наличии) или направленные из других органов или организаций.
В журнале регистрации обращений граждан в хронологическом порядке фиксируются:
- фамилия, имя, отчество заявителя;
- адрес места жительства заявителя;
- наименование организации, направившей обращения;
- дата поступления обращения;
- дата и номер регистрации обращения;
- краткое содержание (повод) обращения;
- фамилия, имя, отчество, должность работника, осуществляющего рассмотрение обращения;
- результат рассмотрения обращения;
- дата и номер регистрации ответа на обращение.
7. Все поступившие в учреждение обращения граждан подлежат рассмотрению, за исключением анонимных обращений (обращений, не содержащих фамилии и адреса заявителя).
Решение о направлении обращения на рассмотрение к конкретному работнику медицинской организации принимает руководитель в форме письменного поручения или приказа в срок, не превышающий трех дней с даты регистрации обращения.
Жалобы граждан не должны направляться на рассмотрение работнику учреждения, действие (или бездействие) которого в них обжалуется.
8. Работник медицинской организации, получивший поручение руководителя о рассмотрении обращения, обязан обеспечить объективное, всестороннее и своевременное рассмотрение обращения.
9. Работник медицинской организации, получивший поручение о рассмотрении обращения, вправе приглашать заявителя для личной беседы, запрашивать дополнительную информацию у заявителя и письменные объяснения у работников медицинской организации, принимать другие меры, необходимые для объективного рассмотрения обращения.
Работник медицинской организации, получивший поручение руководителя о рассмотрении обращения, несет ответственность за объективное, всестороннее и своевременное рассмотрение обращения в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностной инструкцией.
10. При рассмотрении обращений граждан должны соблюдаться права третьих лиц, установленные законодательством Российской Федерации.
В случае если при рассмотрении обращения, поданного в интересах третьих лиц (являющихся дееспособными гражданами), выяснилось, что они в письменной форме возражают против его рассмотрения, руководитель медицинской организации принимает решение об оставлении обращения без рассмотрения по существу, уведомив об этом заявителя.
11. Письменные обращения, содержащие вопросы, решение которых не входит в компетенцию медицинской организации, в течение семи дней с даты их регистрации направляются с сопроводительным письмом в соответствующий орган или организацию, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов, с одновременным уведомлением заявителя о переадресации обращения.
12. В случае если обращение одного и того же заявителя по тем же основаниям было рассмотрено медицинской организацией ранее и во вновь поступившем обращении отсутствуют основания для пересмотра ранее принятых решений, руководитель медицинской организации вправе принять решение об оставлении обращения без рассмотрения по существу, уведомив об этом заявителя.
13. Ответ на обращение, поступившее в письменной форме или по электронной почте, дается в течение 30 дней с даты регистрации обращения, за исключением обращений, поступивших через органы государственной власти или иные организации, по исполнению которых может быть указан другой срок.
Ответы на обращения граждан оформляются на бланке исходящего письма медицинской организации и подписываются руководителем.
В случае подтверждения фактов, изложенных в жалобе, в ответе указываются меры, принятые к виновным работникам.
14. В случае если обращение поступило в медицинскую организацию в письменной форме, ответ направляется на почтовый адрес, указанный в обращении.
В случае если обращение поступило в медицинскую организацию по электронной почте, ответ на обращение направляется на адрес электронной почты, указанный в обращении.
15. По результатам рассмотрения жалоб в случае подтверждения изложенных в них обстоятельств к виновным работникам принимаются меры в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями.
16. В учреждении не реже одного раза в квартал проводится анализ поступивших обращений.
17. Результаты анализа поступивших обращений ежеквартально и по итогам года предоставляются руководителю медицинской организации.
18. Устные обращения рассматриваются руководителем медицинской организации, к которому обратился гражданин в ходе личного приема.
19. Руководитель медицинской организации проводит личный прием граждан с периодичностью не реже 1 раза в неделю. Место, дни и часы личного приема граждан устанавливаются руководителем медицинской организации. Информация о принятых руководителем медицинской организации заявителях фиксируется в журнале личного приема граждан.
20. В случае если изложенные в устном обращении заявителя обстоятельства не требуют дополнительной проверки, ответ на обращение с согласия может быть дан устно в ходе личного приема, о чем делается запись в журнале личного приема граждан.
21. В случае несогласия заявителя с результатами рассмотрения его обращения он может обратиться в вышестоящие инстанции или в суд.
Порядок проведения анкетирования гражданВ целях изучения удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощью в медицинской организации организуется проведение анонимного анкетирования пациентов с периодичностью 1 раз в квартал.
АНКЕТА по анализу удовлетворенности качеством предоставления медицинских услуг в амбулаторных условияхМы хотим узнать, как Вы оцениваете качество работы медицинской организации, в которой Вам оказывают медицинские услуги.
Просим Вас с пониманием отнестись к анкетированию и внимательно ответить на задаваемые вопросы. Выберите один из вариантов на каждый вопрос.
При этом не нужно указывать свое имя, Ваши личные данные нигде не прозвучат.
Ваше мнение нам очень важно и будет учтено в дальнейшей работе.
N Работа врача и медицинской сестры 1 2 3 4 5Вежливость и внимательность врача
Календарь
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ
от 20 ноября 2012 года N 916
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
(в редакции приказов Минздрава Республики Хакасия от 14.08.2013 N 870. от 13.12.2013 N 1334. с изм. внесенными приказом Минздрава Республики Хакасия от 01.08.2014 N 771)
В соответствии со ст. 90 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". на основании Положения о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, в целях обеспечения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность на территории Республики Хакасия, приказываю:
1.1. Примерное положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях (приложение 1).
(п. 1.1 в ред. приказа Минздрава Республики Хакасия от 14.08.2013 N 870 )
1.2. Примерную Форму журнала внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи (приложение 2).
(п. 1.2 в ред. приказа Минздрава Республики Хакасия от 14.08.2013 N 870 )
1.3. Примерную инструкцию по ведению журнала внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи (приложение 3).
(п. 1.3 в ред. приказа Минздрава Республики Хакасия от 14.08.2013 N 870 )
2. Руководителям государственных учреждений здравоохранения Республики Хакасия своим приказом утвердить порядок осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
(п. 2 в ред. приказа Минздрава Республики Хакасия от 14.08.2013 N 870 )
3. Считать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Хакасия от 20.08.2008 N 501 "Об утверждении Положения о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в Республике Хакасия".
4. Контроль за исполнением приказа возложить на Первого заместителя министра О.В. Ананьевского.
И.о. министра,
Первый заместитель министра
О.В.АНАНЬЕВСКИЙ
Приложение 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Хакасия
от 20.11.2012 N 916
1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с:
(в ред. приказа Минздрава Республики Хакасия от 14.08.2013 N 870 )
(в ред. приказа Минздрава Республики Хакасия от 14.08.2013 N 870 )
1.2. Положение устанавливает порядок организации и проведения внутреннего контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам) и безопасностью медицинской помощи, оказываемой гражданам организациями, осуществляющими медицинскую деятельность на территории Республики Хакасия (далее - медицинские организации).
1.3. Целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее - контроля качества медицинской помощи) является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе применения медицинских технологий в соответствии с утвержденными стандартами и порядками оказания медицинской помощи, организационно-медицинскими технологиями медицинской помощи на этапах ее оказания, маршрутами движения пациентов.
1.4. Задачами контроля качества медицинской помощи являются:
выявление дефектов медицинской помощи, оказанной конкретным пациентам, установление причин их возникновения и степени их влияния на здоровье;
оценка организационных технологий оказания медицинской помощи, оптимальности использования кадровых и материально-технических ресурсов медицинской организации;
организация и проведение контроля качества медицинской помощи по уровням, определенным пунктом 2.3 настоящего Положения;
оценка выводов о качестве медицинской помощи, сделанных на нижестоящих уровнях контроля;
анализ данных, полученных при проведении мониторинга показателей качества медицинской помощи в медицинской организации;
оценка удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью;
подготовка предложений для руководителя медицинской организации, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи.
1.5. Основные термины и определения, используемые при организации и проведении контроля качества медицинской помощи:
контроль качества медицинской помощи - определение соответствия оказанной медицинской помощи установленным на данный период стандартам и современному уровню медицинской науки и технологий с учетом объективно имеющихся потребностей отдельных пациентов;
стандарт - нормативный документ, в котором устанавливаются для всеобщего и многократного использования правила, общие принципы или характеристики, касающиеся различных видов деятельности или их результатов, и который направлен на достижение оптимальной степени упорядочения в определенной области;
протокол ведения больного (отраслевой стандарт) - нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации;
дефекты медицинской помощи - действия или бездействие медицинского персонала, являющиеся несоответствием медицинской помощи (медицинской услуги) обязательным требованиям, предусмотренным законодательством; нарушением требований безопасности медицинской услуги; несоответствием медицинской помощи (услуги) целям, для которых данная медицинская помощь (услуга) обычно оказывается, выразившимся в причинении вреда жизни и здоровью пациентов; неоптимальным выбором технологии оказания медицинских услуг; нарушением правил оформления медицинской документации;
ятрогении (ятрогенные осложнения медицинской помощи) - любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических мероприятий, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидности или смерти.
2.1. Контроль качества медицинской помощи проводится во всех организациях, осуществляющих медицинскую деятельность.
Контроль качества медицинской помощи осуществляется в медицинской организации при наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности на вид работ (услуг) "экспертиза качества медицинской помощи".
В случае отсутствия у медицинской организации лицензии на вид работ (услуг) "экспертиза качества медицинской помощи" внутренний контроль качества и безопасности медицинской помощи может быть обеспечен путем заключения договора с организацией здравоохранения, имеющей лицензию на данный вид работ (услуг). Услуги по контролю качества медицинской помощи, предоставляемые согласно заключенным договорам, должны соответствовать требованиям законодательства Российской Федерации и выполняться в соответствии с настоящим Положением.
2.2. Контроль качества медицинской помощи осуществляется работниками, ответственными за проведение контроля качества медицинской помощи (далее - ответственными за проведение контроля), назначенными приказом руководителя медицинской организации.
2.3. Контроль качества медицинской помощи осуществляется по трехуровневой системе:
первый уровень контроля - заведующие отделениями (подразделениями) медицинской организации;
второй уровень контроля - заместители руководителя медицинской организации;
третий уровень контроля - врачебная комиссия медицинской организации (ВК).
2.4. Функции заведующего отделением (подразделением) при осуществлении контроля качества медицинской помощи (первый уровень):
контроль за обоснованностью, своевременностью и правильностью постановки диагноза, проводимого лечения, направления на госпитализацию, санаторно-курортное лечение и МСЭ, выдачи листков нетрудоспособности, выписки рецептов, в т.ч. льготным категориям граждан;
контроль за работой с хроническими больными и группой часто и длительно болеющих, проведением диспансерных осмотров и диспансерному наблюдению;
анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности, летальности, первичного выхода на инвалидность, госпитализации;
контроль совместно со старшей медицинской сестрой санитарно-эпидемиологического режима, прививочной работы, своевременности и правильности выполнения врачебных назначений;
контроль за правильностью ведения утвержденной медицинской документации.
2.5. Функции заместителя главного врача при осуществлении контроля качества медицинской помощи (второй уровень):
контроль за обеспечением преемственности в работе между поликлиникой, стационаром, подразделениями скорой и неотложной помощи, диагностическими службами и другими медицинскими и фармацевтическими организациями;
организация работы лечебно-контрольной комиссии;
анализ летальности с разбором случаев расхождения патологоанатомического и клинического диагнозов;
организация работы комиссии по госпитализации, анализ обоснованности плановой и экстренной госпитализации, полноты использования возможностей амбулаторного этапа лечения;
контроль совместно с главной медицинской сестрой за соблюдением санитарно-эпидемиологического режима, анализ актов проверок Роспотребнадзора; метрологическим обслуживанием и состоянием медицинской аппаратуры; повышением квалификации врачебного и сестринского персонала.
2.6. Функции врачебной комиссии при осуществлении контроля качества медицинской помощи (третий уровень):
принятие решений по вопросам профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения граждан в наиболее сложных и конфликтных ситуациях, требующих комиссионного рассмотрения;
определение трудоспособности граждан;
продление листков нетрудоспособности в случаях, установленных законодательством Российской Федерации;
принятие решения по вопросу о направлении пациента на медико-социальную экспертизу в соответствии с законодательством Российской Федерации;
проведение экспертизы профессиональной пригодности некоторых категорий работников;
оценка качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов;
оценка соблюдения в медицинской организации установленного порядка ведения медицинской документации;
разработка мероприятий по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов;
изучение каждого случая смерти пациента в целях выявления причины смерти, а также выработки мероприятий по устранению нарушений в деятельности медицинской организации и медицинских работников в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента;
принятие решения по вопросам назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации;
принятие решения о назначении лекарственных препаратов в случаях и в порядке, которые установлены нормативными правовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, устанавливающими порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты, а также лекарственных препаратов, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг;
вынесение медицинского заключения о наличии (отсутствии) медицинских показаний и медицинских противопоказаний для медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения граждан в случаях, предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, устанавливающими порядок направления граждан на медицинскую реабилитацию и санаторно-курортное лечение;
выдача заключения о нуждаемости ветерана в обеспечении протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями в соответствии с Правилами обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 года N 240 ;
осуществление медицинского освидетельствования подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений, в отношении которых избрана мера пресечения в виде заключения под стражу, на предмет наличия у них тяжелого заболевания, включенного в Перечень тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений. утвержденный Постановлением Правительства Российской Федерации от 14 января 2011 года N 3 ("Собрание законодательства Российской Федерации", 2011, N 4, ст. 608);
проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда;
выдача справки об отсутствии медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну;
вынесение медицинского заключения о том, что при изъятии органов и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора его здоровью не будет причинен значительный вред;
анализ заболеваемости, в том числе матерей и новорожденных, внутрибольничными инфекциями, разработка и реализация мероприятий по профилактике заболеваемости внутрибольничными инфекциями;
организация и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (по решению руководителя медицинской организации);
взаимодействие в работе по вопросам, относящимся к компетенции врачебной комиссии, с территориальными фондами обязательного медицинского страхования, региональными отделениями Фонда социального страхования Российской Федерации, территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы, со страховыми медицинскими организациями, иными органами и организациями;
рассмотрение обращений (жалоб) по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи граждан в медицинской организации.
2.7. При наличии в медицинской организации структурного подразделения - службы контроля качества медицинской помощи или невозможности по объективным причинам проведения контроля качества медицинской помощи по трехуровневой системе контроля контроль осуществляется в соответствии со структурой и штатным расписанием медицинской организации.
Контроль качества медицинской помощи не может осуществляться ответственными лицами за проведение контроля в случаях, когда медицинская помощь оказывалась самими ответственными лицами за проведение контроля.
2.8. Медицинской организацией обеспечивается прохождение ответственными за проведение контроля из числа заместителей руководителя тематического повышения квалификации по контролю качества медицинской помощи.
2.9. Ответственные за проведение контроля несут персональную ответственность за объективность оценки качества оказанной медицинской помощи при проведении контроля качества медицинской помощи в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями.
2.10. В медицинских организациях, имеющих трехуровневую систему контроля качества медицинской помощи, приказом руководителя назначается работник, ответственный за организацию контроля качества медицинской помощи, преимущественно из числа заместителей руководителя медицинской организации (уполномоченный по качеству).
2.11. В необходимых случаях для проведения контроля качества медицинской помощи могут привлекаться (по согласованию) в качестве экспертов: работники медицинских вузов, работники медицинских научно-исследовательских институтов, работники других медицинских организаций.
В необходимых случаях при проведении контроля качества медицинской помощи может проводиться осмотр пациента.
2.12. В медицинских организациях для проведения контроля качества медицинской помощи разрабатывается порядок, регламентирующий с учетом структуры, штатного расписания и специфики деятельности медицинской организации:
(в ред. приказа Минздрава Республики Хакасия от 13.12.2013 N 1334 )
уровни контроля качества медицинской помощи (п. 2.3 настоящего Положения);
перечень подразделений (отделений) с работниками, ответственными за проведение контроля;
объемы проведения контроля на каждом уровне (п. 2.18 настоящего Положения);
случаи, подлежащие контролю в обязательном порядке (п. 2.15 настоящего Положения);
обязанности работника, ответственного за организацию контроля качества медицинской помощи в медицинской организации;
обязанности ответственных лиц за проведение контроля;
порядок регистрации и анализа результатов контроля качества медицинской помощи (пп. 2.22 - 2.30 настоящего Положения);
порядок использования результатов проведенного контроля качества медицинской помощи в целях управления качеством оказания медицинской помощи (п. 2.34 настоящего Положения);
порядок проведения анкетирования пациентов (раздел 3 настоящего Положения).
2.13. Контроль качества медицинской помощи проводится по случаям медицинской помощи, оказанной в медицинской организации, независимо от источника финансирования оказанной медицинской помощи, должностей и квалификации работников, оказывавших медицинскую помощь, диагноза, возраста пациентов, оформления листка нетрудоспособности и других факторов.
2.14. Контроль качества медицинской помощи проводится по медицинской документации (медицинской карте амбулаторного больного, медицинской карте стационарного больного, карте вызова скорой медицинской помощи, иной медицинской документации, содержащей информацию о медицинской помощи, оказанной в конкретном проверяемом случае).
2.15. В обязательном порядке контролю качества медицинской помощи подлежат следующие случаи:
2.15.1. В амбулаторно-поликлинических подразделениях:
случаи летальных исходов в детском возрасте и лиц трудоспособного возраста;
случаи, сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, в том числе внутрибольничного инфицирования и нежелательных реакций на применение лекарственных препаратов;
случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
случаи заболеваний со значительно (более 50% от средних) удлиненными сроками лечения;
случаи расхождений диагнозов поликлиники и стационара;
случаи расхождений диагнозов поликлиники и патологоанатомических диагнозов;
случаи первичного выявления запущенных онкологических заболеваний;
случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных представителей на качество оказания медицинской помощи;
2.15.2. В стационарных подразделениях:
случаи летальных исходов;
случаи, сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, в том числе внутрибольничного инфицирования и нежелательных реакций на применение лекарственных препаратов;
случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение 3 месяцев, если госпитализация не была ранее запланирована;
случаи заболеваний со значительно (более 50% от средних) удлиненными сроками лечения;
случаи расхождений заключительных клинических диагнозов и патологоанатомических диагнозов;
случаи расхождений дооперационных и послеоперационных диагнозов;
случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных представителей на качество оказания медицинской помощи;
2.15.3. В подразделениях скорой и неотложной медицинской помощи:
случаи летальных исходов во время транспортировки;
случаи повторных вызовов по одному и тому же поводу в течение суток;
случаи, сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, в том числе нежелательных реакций на применение лекарственных препаратов;
случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных представителей на качество оказания медицинской помощи.
2.16. Случаи, подлежащие контролю качества медицинской помощи в обязательном порядке, отбираются для проверки и проверяются в первую очередь.
Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми проверке.
Отбор случаев для проведения проверки осуществляется с охватом всех подразделений (отделений, должностей медицинских работников) медицинской организации.
В случае необходимости может быть проведена проверка совокупности случаев, отобранных по тематическому признаку.
2.17. Из случаев, подлежащих контролю качества медицинской помощи в обязательном порядке, врачебной комиссией медицинской организации (или подкомиссией врачебной комиссии) рассматриваются:
случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных представителей на качество оказания медицинской помощи;
случаи, сопровождающиеся ятрогенными осложнениями;
иные случаи в соответствии с положением о деятельности врачебной комиссии.
2.18. Устанавливаются следующие минимальные объемы проведения контроля качества медицинской помощи сверх случаев, подлежащих контролю в обязательном порядке:
для заместителей руководителя медицинской организации - не менее 50 экспертиз в течение квартала;
для заведующих амбулаторно-поликлиническими подразделениями по числу посещений:
- до 250 посещений в смену - не менее 30 случаев в месяц;
- свыше 250 посещений в смену - не менее 50 случаев в месяц;
- свыше 500 посещений в смену - не менее 100 случаев в месяц;
для заведующих стационарными подразделениями - 100% случаев;
для старшего врача (фельдшера) смены скорой медицинской помощи - не менее 20% случаев оказания медицинской помощи.
2.19. Объемы работы врачебной комиссии медицинской организации (далее - ВК) по проведению контроля качества медицинской помощи определяются функциями в обеспечении контроля качества медицинской помощи, возложенными на ВК действующими нормативными правовыми документами Российской Федерации и распорядительными документами медицинской организации.
2.20. В целях своевременного устранения причин дефектов медицинской помощи и обеспечения эффективной обратной связи с исполнителями медицинских услуг рекомендуется обеспечивать проведение контроля качества медицинской помощи в текущем режиме (не реже чем 1 раз в неделю).
2.21. При проведении контроля качества медицинской помощи ответственные за проведение контроля руководствуются: федеральными стандартами медицинской помощи, региональными стандартами медицинской помощи, протоколами ведения больных, другими нормативными правовыми документами, клиническими рекомендациями, формулярными статьями и другими источниками доказательной медицинской практики.
2.22. Контроль качества медицинской помощи проводится по методике экспертной оценки конкретного случая оказания медицинской помощи, заключающейся в проведении последовательной оценки каждой составляющей конкретного случая оказания медицинской помощи, с учетом его клинических особенностей:
сбор жалоб и анамнеза;
проведение клинико-диагностических мероприятий;
проведение лечебных мероприятий;
проведение профилактических мероприятий;
проведение медицинской экспертизы или медицинского освидетельствования;
оформление медицинской документации.
2.23. При проведении контроля качества медицинской помощи используются следующие критерии:
критерий своевременности оказания медицинской помощи - отражает своевременность оказанной медицинской помощи объективным потребностям конкретного пациента;
критерий объемов оказания медицинской помощи - отражает соответствие объемов оказанной медицинской помощи объективным потребностям конкретного пациента;
критерий преемственности оказания медицинской помощи - отражает соблюдение преемственности при оказании медицинской помощи подразделениями (отделениями; медицинскими работниками) медицинской организации;
критерий соблюдения медицинских технологий - отражает соблюдение медицинскими работниками зарегистрированных медицинских технологий при их назначении и непосредственно в процессе оказания медицинской помощи;
критерий безопасности оказания медицинской помощи - отражает оптимальность выбора медицинских технологий при оказании медицинской помощи с учетом минимизации риска их применения для конкретного пациента, принятие, в случае необходимости, адекватных мер профилактики ятрогенных осложнений, а также соблюдение в подразделениях (отделениях) правил хранения и применения лекарственных препаратов и расходных материалов;
критерий эффективности оказания медицинской помощи - отражает достижение целевых результатов оказания медицинской помощи конкретному пациенту.
Критерии качества медицинской помощи используются ответственными лицами за проведение контроля при оценке каждой составляющей конкретного случая оказания медицинской помощи.
2.24. Результаты проверки каждого случая оказания медицинской помощи регистрируются в журналах контроля качества медицинской помощи, которые ведутся ответственным лицом за проведение контроля на 1 и 2 уровнях контроля.
Учет результатов контроля качества медицинской помощи, проведенного ВК, осуществляется в соответствии с действующими нормативными правовыми документами Российской Федерации и распорядительными документами медицинской организации.
Учет результатов проведенного контроля качества медицинской помощи осуществляется в медицинской организации в форме ежемесячных отчетов и анализа качества медицинской помощи в целом по итогам прошедшего года.
Учет результатов контроля качества медицинской помощи может быть представлен в электронном виде с соблюдением установленной формы журнала контроля качества медицинской помощи с последующей ежемесячной распечаткой и подписью ответственного лица за проведение контроля.
2.25. По результатам экспертизы случая оказания медицинской помощи ответственные за проведение контроля в журналах контроля качества по каждой составляющей случая оказания медицинской помощи определяют коэффициент качества медицинской помощи (КМП):
КМП = сумма баллов по каждому критерию (1 - 7), деленная на 10;
затем выносят итоговое заключение о качестве медицинской помощи на основании итогового коэффициента качества:
качественно оказанная медицинская помощь (КМП > 0,8);
качественно оказанная медицинская помощь, сопровождавшаяся единичными дефектами медицинской помощи, которые не привели и не могли привести к ухудшению состояния здоровья пациента или его смерти (КМП 0,55 - 0,8);
некачественно оказанная медицинская помощь (КМП < 0,55).
2.26. Информация, полученная в результате оценки качества медицинской помощи, доводится до сведения руководителя медицинской организации и является предметом обсуждения среди сотрудников.
2.27. Ответственными лицами за проведение контроля по результатам контроля качества медицинской помощи незамедлительно принимаются меры по недопущению повторения выявленных дефектов медицинской помощи в случаях, если принятие вышеназванных мер находится в пределах их полномочий. В иных случаях предложения доводятся до руководителя медицинской организации.
2.28. Журналы контроля качества медицинской помощи хранятся в медицинской организации 3 года.
2.29. В случаях, требующих проведения детальной экспертной оценки и анализа (например, в случаях жалоб пациентов), результаты проведенного контроля качества медицинской помощи оформляются отдельным актом с регистрацией в журнале внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи.
2.30. Анализ проведенного контроля качества медицинской помощи должен содержать следующие сведения:
1) отчетный период;
2) объемы проведенного контроля качества медицинской помощи:
количество проверенных случаев, % от общего количества случаев;
количество проверенных случаев из числа подлежащих контролю в обязательном порядке, % от общего числа случаев, подлежащих контролю в обязательном порядке;
3) результаты проведенного контроля качества медицинской помощи (в абсолютных цифрах и в % от количества проверенных случаев):
количество случаев качественно оказанной медицинской помощи;
количество случаев качественно оказанной медицинской помощи, сопровождавшихся единичными дефектами медицинской помощи;
количество случаев некачественно оказанной медицинской помощи;
4) структура дефектов медицинской помощи по их видам: дефекты диагностических мероприятий; дефекты оформления диагноза; дефекты лечебно-профилактических мероприятий; дефекты преемственности этапов, дефекты оформления медицинской документации;
5) краткие сведения о мерах, принятых ответственным лицом за проведение контроля по итогам проведенного контроля качества медицинской помощи;
6) предложения по итогам проведенного контроля качества медицинской помощи для руководителя медицинской организации;
7) Ф.И.О. должность, подпись ответственного за проведение контроля;
8) наименование проверенной медицинской организации, печать организации, предоставляющей услуги по контролю качества медицинской помощи (в случае предоставления услуг по контролю качества медицинской помощи согласно заключенному договору).
2.31. Отчеты о проведенном контроле качества медицинской помощи по медицинской организации в целом (или в разрезе подразделений) доводятся до сведения медицинских работников и руководителя медицинской организации ежемесячно.
2.32. Отчеты о проведенном контроле качества медицинской помощи по итогам прошедшего года хранятся в медицинской организации не менее 3 лет.
2.33. Сведения о результатах проведенного контроля качества медицинской помощи предоставляются медицинской организацией в контролирующие органы в установленном порядке.
2.34. По результатам проведенного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации планируются и реализуются мероприятия, направленные на устранение причин, вызвавших возникновение дефектов медицинской помощи, на повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи:
организационные мероприятия - проведение совещаний, конференций, инструктажей, издание приказов, инструкций, регламентов, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи, административные обходы, административные дежурства в вечерние часы, выходные и праздничные дни, работа врачебных подкомиссий (ЛКК, КИЛИ, ЭВН, лекарственного обеспечения) и другие;
образовательные мероприятия - проведение клинических разборов, патологоанатомических конференций, направление медицинских работников на повышение квалификации (в том числе внеплановое), научно-практические конференции, обеспечение медицинских работников современной медицинской литературой (в том числе через Интернет) и другие;
дисциплинарные мероприятия - применение дисциплинарных взысканий в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями работников;
экономические мероприятия - использование показателей качества медицинской помощи для дифференцированной оплаты труда медицинских работников, контроль за использованием ресурсов;
мероприятия по совершенствованию материально-технической базы, информатизации медицинской организации - проведение ремонтов, обновление оборудования, внедрение информационных систем;
мероприятия по совершенствованию укомплектованности медицинской организации медицинскими работниками - планирование подготовки специалистов, обеспечение преемственности, наставничество.
2.35. Контроль за реализацией принятых управленческих решений по вопросам управления качеством медицинской помощи обеспечивается руководителем медицинской организации или ответственным лицом, назначенным приказом руководителя медицинской организации.
2.36. Контроль за обеспечением и проведением медицинскими организациями контроля качества медицинской помощи осуществляется Министерством здравоохранения Республики Хакасия.
(п. 2.36 в ред. приказа Минздрава Республики Хакасия от 13.12.2013 N 1334 )
3.1. В целях изучения удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощью рекомендуется проведение в организациях здравоохранения анонимного анкетирования граждан с периодичностью 1 раз в квартал.
3.2. При организации и проведении анкетирования граждан рекомендуется руководствоваться нормативными правовыми актами Российской Федерации, Республики Хакасия и рекомендациями органов управления здравоохранением Республики Хакасия.
3.3. Результаты проведенного анкетирования используются руководителем медицинской организации в целях совершенствования качества медицинской помощи, оказываемой гражданам, и совершенствования организационных технологий оказания медицинской помощи.
3.4. Примеры анкет:
Приложение 3
к приказу МЗ РХ
от 20.11.2012 N 916
(в ред. приказа Минздрава Республики Хакасия от 13.12.2013 N 1334 )
1. В 1 графе журнала указывается порядковый номер проверяемого случая оказания медицинской помощи. Нумерация обнуляется с начала каждого календарного года.
2. Во 2-й графе указывается дата проведения проверки.
3. В 3-й графе указывается фамилия и инициалы медицинского работника, оказывавшего медицинскую помощь, отделение (подразделение), в котором он работает.
4. В 4-й графе указывается фамилия и инициалы пациента, случай оказания медицинской помощи которому проверяется.
5. В 5-й графе указывается адрес проживания пациента; при стационарном лечении - номер истории болезни. При необходимости может быть указан номер полиса ОМС, номер телефона.
6. В 6-й графе указывается клинический или заключительный диагноз (допускается краткая формулировка диагноза).
7. В графах с 7 по 13 проставляется оценка с учетом выявленных дефектов медицинской помощи:
в 7-й графе - дефектов, допущенных при сборе жалоб и анамнеза;
в 8-й графе - дефектов, допущенных при проведении диагностических мероприятий;
в 9-й графе - дефектов, допущенных при формулировке диагноза;
в 10-й графе - дефектов, допущенных при проведении лечебных мероприятий;
в 11-й графе - дефектов, допущенных при проведении профилактических мероприятий;
в 12-й графе - дефектов, допущенных при проведении медицинской экспертизы или медицинского освидетельствования;
в 13-й графе - дефектов, допущенных при оформлении медицинской документации.
8. В 14-й графе проставляется итоговый коэффициент качества (сумма коэффициентов граф 7 - 13, деленная на 10; для подразделений СМП - сумма коэффициентов граф 7 - 10 и 13, деленная на 7) и дается итоговая оценка качества медицинской помощи, установленная в конкретном случае оказания медицинской помощи, с учетом выявленных дефектов:
качественно оказанная медицинская помощь (аббревиатура - "КМП"), итоговый коэффициент качества - > 0,8;
качественно оказанная медицинская помощь, сопровождавшаяся единичными дефектами медицинской помощи, которые не привели и не могли привести к ухудшению состояния здоровья пациента или его смерти (аббревиатура - "ДМП"), итоговый коэффициент качества - 0,55 - 0,8;
некачественно оказанная медицинская помощь (аббревиатура - "НКМП"), итоговый коэффициент качества - < 0,55.
9. В 15 графе подробное описание дефекта (конкретизация дефекта).
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ (с изменениями на: 13.12.2013)
